Invitado Internacional: Desarrollo de Programas de Trasplante Hepático en Latinoamérica

Federico Villamil, Buenos Aires.Argentina.

Los primeros trasplantes hepáticos (TH) en Latinoamérica se realizaron de 1985 a 1988. Desde entonces la actividad de TH se ha incrementado progresivamente, a juzgar por el número de centros y número de trasplantes. Pero a un ritmo mucho menor que en Europa y Estados Unidos.

En 1998, tuve el honor de presentar en el Congreso de San Pablo una encuesta de la ALEH que incluyó 1.254 trasplantes realizados en 25 centros de Argentina, Brasil y Chile, desde 1985 a noviembre de 1997.

El número de TH realizados en toda Latinoamérica, en 1997, fue alrededor del 10% del realizado en los Estados Unidos.

Una conclusión importante en la encuesta fue la tendencia a desarrollar muchos programas de TH pequeños en nuestra región. Es así que sólo 4 (16%)de los 25 centros realizaban, en 1997, más de 30 TH por año y, 6 (24%), más de 20. Además, sólo 10 de 23 centros (43%) tenían un componente pediátrico.

Objetivo

El objetivo de esta conferencia es contestar las dos preguntas que motivaron a los organizadores del Congreso a ofrecerme este tema, seguramente por haber tenido la experiencia de organizar y trabajar en programas de TH de Latinoamérica y Estados Unidos.

Las pregunta es:

¿Pueden desarrollarse centros de TH en Latinoamérica que tengan resultados similares a los de los Estados Unidos y Europa occidental?

La respuesta es sí. El único elemento valedero de que dispongo para fundamentar mi respuesta es resumir los resultados de mi propio centro. Es importante recalcar que la eficiencia de un programa de TH no se mide sólo por la supervivencia.

Los objetivos de un programa de TH de primer nivel son:

1. Trasplantar a la mayoría de los pacientes independientemente de su condición clínica;
2. Disminuir al máximo posible la mortalidad en lista de espera; y,
3. Obtener una super- vivencia postoperatoria que, en el año 2000, no debe ser inferior a 80% al año.

De junio de 1995 a julio de 2000, hemos realizado en la Fundación Favaloro 219 TH en 214 pacientes, 159 adultos (74%) y 55 niños (26%).

Las indicaciones fueron cirrosis descompensada en 165 (77%) y hepatitis fulminante en 49 (23%). En el momento del TH, el 23% se encontraba en lista de emergencia (hepatitis fulminante), el 45% en urgencia (cirrosis descompensada e internada) y sólo el 32% en lista electiva (ambulatorios).

Se utilizó técnica de donante vivo relacionado con 29 (53%) niños (cirrosis 18, hepatitis fulminante 11) y 5 (3%) adultos (cirrosis 3, hepatitis fulminante 2).

La mortalidad global en lista de espera fue de 9% y fue mayor en adultos (10,4%) que en niños (4,1%) y en pacientes con hepatitis fulminante (10,5%) que en aquéllos con cirrosis (8,7%).

A pesar del incremento progresivo del número de centros y del número de pacientes en lista de espera en Argentina, la aplicabilidad del TH (número de realizados/número de pacientes en lista) se ha mantenido estable desde el comienzo del programa en 1995 y la mortalidad en lista de espera ha disminuido (Tabla 1).

Tabla 1. Aplicabilidad del trasplante hepático y
mortalidad en la lista de espera.

La hepatitis fulminante es la enfermedad que mejor pone a prueba la eficiencia y los recursos técnicos de un centro del TH. Ya que, las decisiones y el desenlace (vida o muerte) son cuestión de horas o días.

De los 57 pacientes con hepatitis fulminante de nuestro centro que ingresaron en lista de emergencia, 2 se recuperaron espontáneamente, 6 fallecieron en lista (10,5%) y 49 (86%) fueron trasplantados.

Estas cifras de aplicabilidad del TH en la hepatitis fulminante son de la más altas del mundo y se deben, en nuestro caso, a la utilización rutinaria de donantes cadavéricos marginales y heterogrupos (compatibles e incompatibles) y, más recientemente, de donantes vivos relacionados en 11 niños (48%) y 2 adultos (26%).

La supervivencia actual al año y a los 5 años, de los 214 pacientes trasplantados, fue de 89% y 78%, respectivamente, valores ligeramente superiores a las cifras globales de Estados Unidos según UNOS (Tabla 2).

La supervivencia después del trasplante, de acuerdo con la edad y la categoría en lista de espera en el momento de la cirugía, se describe en la Tabla 2.

La prevalencia de trombosis de la arteria hepática fue de 1,4% (3/219), de fallo primario del injerto, 0,9% (2/219) y de retrasplante, 2,3% (5/214).

(Lea También: Recursos humanos en el Desarrollo de Programas de Trasplante Hepático en Latinoamérica)

Tabla 2. Supervivencia actual post-trasplante hepático
global de acuerdo con la edad, el tipo de enfermedad
hepática y la categoría en lista de espera.

Puede concluirse que las cifras de aplicabilidad del TH, mortalidad en lista de espera, complicaciones graves y supervivencia de nuestro centro, ubicado en Latinoamérica, son comparables a las de los mejores centros del mundo.

Seguramente otros programas de trasplante de la región tienen resultados similares a los nuestros.

Lamentablemente, no puedo afirmar este concepto ni mostrar datos numéricos debido a que no disponemos de registros confiables por región, país o centro.

Es interesante que, cuando se realizan encuestas de trasplante con fines académicos. Se aconseja no solicitar datos de supervivencia si uno pretende obtener la participación de la mayoría de los centros.

¿Cuáles son los requisitos para desarrollar un centro de TH de primer nivel?

Los requisitos pueden agruparse en tres áreas:

1) Diseño y filosofía del programa;
2) Recursos; y,
3) Recursos institucionales.

Diseño y filosofía del programa

El TH es hoy el único tratamiento efectivo para las enfermedades hepáticas agudas o crónicas severas.

Por tal motivo, la mayoría de las unidades de hepatología han debido desarrollar su propio centro de TH para no perder la derivación de un gran número de pacientes, particularmente los más graves.

Infortunadamente, la profileración de los programas de TH sin ninguna planificación ha determinado que en algunas ciudades existan muchos centros, más de los necesarios, y que todos ellos trasplanten a un número reducido de pacientes.

En Estados Unidos, se ha demostrado que la calidad y la eficiencia de los centros de TH están directamente relacionadas con el número de pacientes trasplantados por año.

Es así, que la supervivencia de los pacientes de alto riesgo en los centros grandes es similar a la de los de bajo riesgo en los centros pequeños. Por lo tanto, aquellos centros que realizan trasplantes en forma anecdótica (menos de 12 por año) no suelen tener el más feliz de los destinos y no justifican la importante inversión en recursos humanos e institucionales que demanda desarrollar este tipo de práctica de alta complejidad.

Para diseñar y establecer un nuevo programa de TH con garantía de éxito:

Existen varios puntos a considerar. En primer lugar, debe elegirse una institución de alta complejidad y prestigio que tenga además un gran área de influencia sobre la población y derivaciones externas. Lo que asegura un número suficiente de pacientes para tener ocupados a los médicos de la especialidad.

En segundo lugar, los hepatólogos y cirujanos deberían trabajar juntos y con horario prolongado en unidades que combinen hepatología, cirugía hepatobiliar y trasplante hepático, hoy llamadas “centros de hígado “.

La convivencia permanente de clínicos y cirujanos mejora la comunicación, favorece el sinergismo del pensamiento y la acción y, además, es muy buena para los enfermos.

Por último, los programas más desarrollados y con mejor imagen son los que trasplantan tanto adultos como niños, lo que requiere una mayor inversión en recursos humanos e institucionales.