Recursos humanos en el Desarrollo de Programas de Trasplante Hepático en Latinoamérica

El corazón de un equipo de TH está constituido por los cirujanos y los hepatólogos. Su capacitación adecuada es la base del éxito para el desarrollo de un nuevo Programa de Trasplante Hepático (TH). Los equipos de TH son, por definición, multidisciplinarios.

Los especialistas que participan en la atención de los pacientes trasplantados son muy importantes para lograr los mejores resultados posibles.

Sin embargo, su actividad se ejecuta por intermedio de y no independientemente de los hepatólogos y cirujanos, que son los que toman las decisiones finales.

La trasplantología es esencialmente una subespecialidad de la cirugía. Los cirujanos son los que extraen el órgano enfermo y lo reemplazan por uno sano.

Es cierto que cambiar el órgano no es suficiente para lograr un TH exitoso y que la participación de los clínicos es esencial en muchos aspectos del pre y postoperatorio. También es cierto que la mejor oportunidad de sobrevivir que tienen los pacientes muy graves es una cirugía rápida, con pocas transfusiones y sin necesidad de reoperaciones por razones técnicas.

Luego de trabajar muchos años en TH, hoy no tengo dudas de que la combinación de un excelente cirujano de primera con un hepatólogo no entrenado resulta en un Programa de Trasplante Hepático (TH) no ideal. Pero con supervivencia aceptable.

Hepatólogo del mundo no podrá evitar la elevada mortalidad perioperatoria

Por el contrario, el mejor hepatólogo del mundo no podrá evitar la elevada mortalidad perioperatoria que resulta de la combinación de una cirugía difícil en manos de un cirujano sin entrenamiento suficiente.

Sin duda, los mejores centros de TH son aquéllos que cuentan tanto con cirujanos como con hepatólogos que han completado una extensa formación en esta subespecialidad. El TH es una cirugía complicada y prolongada que requiere paciencia y estado físico.

Aunque no es una condición imprescindible, es aconsejable entrenar a los cirujanos jóvenes. Poco tiempo después que hayan completado una residencia o entrenamiento similar en cirugía general.

En los inicios de la trasplantología de hígado, en las décadas del 60 al 80, los cirujanos pioneros eran vistos como una especie de próceres virtuosos.

Hoy sabemos que para realizar TH se requiere un entrenamiento prolongado (años) más que dotes naturales de excelencia.

El cirujano que aprende a trasplantar “en la trinchera” y sin apuro recorre un camino obligado con pasos difíciles de saltear: medicina experimental, ayudante en la ablación, ablación supervisada, encargado de la ablación, ayudante en el receptor (4°, 3 °, 2 °, 1 °). Para, finalmente, estar a cargo del implante.

Durante este camino, el cirujano está expuesto a toda la problemática y sistemática de trabajo del TH, que excede con creces a la cirugía propiamente dicha.

Entre otras cosas, el cirujano debe aprender a organizar y manejar el operativo de ablación, a interrelacionarse con otros grupos que participan de las ablaciones multiorgánicas. A conocer los más mínimos detalles de la cirugía del receptor, a adquirir la paciencia de realizar hemostasia por horas antes de concluir la operación y a estar técnicamente preparado. Para solucionar las catástrofes que pueden ocurrir en los accidentes vasculares en un enfermo coagulopático.

Lo que más diferencia a un cirujano de TH

Quizás lo que más diferencia a un cirujano de TH de sus pares es su actitud irrenunciable frente al paciente y la incorporación del concepto que el trasplante no termina cuando el paciente sale del quirófano.

Es así que los cirujanos de TH ven a los pacientes varias veces por día, tanto en terapia intensiva como en la sala general. Deciden la necesidad de reoperar cuantas veces sea necesario y participan del manejo clínico junto con los intensivistas, hepatólogos y demás especialistas.

En los 14 años que llevo trabajando en forma diaria con cirujanos, he podido aprender mucho de ellos. La gran mayoría de los cirujanos que cumplen este entrenamiento podrán realizar TH en forma rutinaria. Aunque siempre existirá un grupo reducido que por su habilidad quirúrgica natural podrán hacer fácil lo difícil. Como se requiere en los trasplantes de muy alto riesgo.

Hoy, un cirujano de TH debe estar capacitado y entrenado para realizar todas las variantes técnicas como la utilización de injertos reducidos, la bipartición del hígado o técnica de split y el trasplante con donantes vivos, tanto en niños como en adultos.

El error más común en el entrenamiento de los cirujanos es seleccionar aquéllos con experiencia previa en cirugía hepática para que concurran unas semanas a un centro líder a mirar o como máximo a participar como ayudante pasivo de algunos trasplantes.

La frase clásica “Esto no parece tan difícil” pocas veces tiene un final feliz cuando, al comenzar un Programa de Trasplante Hepático (TH), se pretende simplificar lo que no es simple.

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El entrenamiento del hepatólogo es tan importante como el del cirujano:

Pero requiere menor tiempo. El candidato ideal para ser director médico de un centro de TH es un hepatólogo con sólida formación en medicina interna y con experiencia polivalente en la especialidad.

La hepatología de trasplante es, en gran medida, la hepatología del paciente crítico, ya que en un centro de TH las cirrosis descompensadas y las hepatitis fulminantes representan la mayoría de las derivaciones.

El manejo óptimo de estos pacientes será un determinante mayor de la aplicabilidad del trasplante y la mortalidad en lista de espera. La formación y la experiencia personal del director médico de un Programa de Trasplante Hepático (TH) es importante, pero no alcanza por sí sola para lograr un sistema de atención eficiente.

Por lo tanto, es responsabilidad del director médico, al menos al inicio del programa, formar a todos aquéllos que participan del manejo de los pacientes críticos, y además, estar disponible las 24 horas del día, los 365 días del año.

El sistema se automatiza cuando los más jóvenes adquieren la experiencia suficiente como para resolver la mayoría de los problemas, lo que lleva uno o dos años. Al inicio del programa, es importante que los hepatólogos concurran al quirófano para ver los TH y algunas cirugías hepáticas mayores.

Observar los pasos del TH y comprobar que la anatomía in vivo es muy diferente a la que uno se imagina por los libros,mejora el razonamiento clínico. Y, además, al compartir y jerarquizar el trabajo de los cirujanos, fortifica el concepto de equipo.

El hepatólogo de TH:

Debe conocer en detalle todas las complicaciones inmediatas y alejadas del paciente trasplantado y el manejo de la inmunosu- presión. En las recorridas diarias deberá,junto con los cirujanos, terapistas y demás especialistas, plantear los diagnósticos diferenciales, diseñar la estrategia diagnóstica y proponer el mejor tratamiento.

Deberá conocer, también, los aspectos histopatológicos de las diferentes causas de disfunción del injerto, para poder realizar la correlación anatomoclínica que determinará la necesidad o no de instrumentar un tratamiento.

En los casos difíciles, aquéllos en los que todos opinan, el hepatólogo y el cirujano serán los encargados de escuchar y luego hacer una decisión final por consenso. Todo esto requiere capacitación y dedicación. La hepatología no vinculada al TH quedará relegada al tiempo libre. Lo opuesto no es lo aconsejable.

En mi opinión, el hepatólogo de TH debe conocer y ser capaz de resolver todos los problemas de un paciente trasplantado, excepto aquéllos que requieran cirugía.

Esto le permitirá a los cirujanos operar tranquilos y permanecer la mayor parte del tiempo en el quirófano, como ocurre cuando se realizan varios TH seguidos, sabiendo que todos los problemas de los pacientes serán resueltos eficazmente por un par idóneo.

La relación interpersonal y la convivencia diaria de los cirujanos y hepatólogos de TH no es sencilla y es motivo común de controversias.

El tipo de entrenamiento y formación que reciben los clínicos y los cirujanos durante su carrera médica es diferente, por lo que, frente a determinados problemas, es natural que piensen diferente y actúen diferente. En líneas generales, el cirujano es más de acción y el clínico es más reflexivo, aunque esto no es siempre cierto.

Es común que los hepatólogos de TH se sientan súbditos o esclavos de los cirujanos que tienden a decidir por sí solos y sin considerar otras opiniones o sugerencias.

Hepatólogos de TH es consecuencia de su propio accionar y dedicación

A mi juicio, este papel secundario de muchos de los hepatólogos de TH es consecuencia de su propio accionar y dedicación, más que una actitud patronal de los cirujanos. Un buen ejemplo es cómo funcionan muchos de los centros de TH en los Estados Unidos.

En el país líder de la trasplantología, el TH pertenece a los departamentos de cirugía,l os pacientes se internan en las terapias intensivas de cirugía y no de medicina, y el seguimiento postoperatorio inmediato y alejado está a cargo, casi en su totalidad, de cirujanos que incluso realizan hasta las biopsias hepáticas.

El papel de los hepatólogos en este tipo de programas es manejar los pacientes antes del TH, generalmente durante el horario normal de trabajo, pero no por la noche o en los feriados,y actuar como consultores para problemas específicos como la hepatitis B o C, o para instrumentar un procedimiento diagnóstico de la especialidad.

En esas circunstancias, me parece natural y lógico que el cirujano considere al hepatólogo como un interconsultor más. Sin embargo, afortunadamente existen otros centros donde el hepatólogo cumple un papel mucho más trascendente.

Cuando el hepatólogo adopta la hepatología del TH como su tarea principal, trabaja largas horas como los cirujanos. Se hace cargo de todos los problemas no quirúrgicos de los pacientes, y está siempre disponible. La mayoría de los cirujanos los consideran como pares,los respetan, se encargan de ofrecerles o conseguirles una retribución económica de acuerdo con su esfuerzo y aceptan que hay tareas que los clínicos realizan mejor que ellos.

Es cierto que los clínicos hemos tenido que adoptar la personalidad de los cirujanos para lograr ser escuchados, respetados y adecuadamente remunerados, pero esas son las reglas del juego en todo el mundo.

Estos aspectos de relación interpersonal e interdisciplinaria:

El quién es quién, deben ser discutidos al inicio del Programa de Trasplante Hepático (TH) y ejercitados toda vez que surjan desavenencias.

Las asperezas entre clínicos y cirujanos tienen altibajos especialmente al inicio del Programa de Trasplante Hepático (TH) cuando cada uno quiere defender su territorio.

Con el correr del tiempo, la simple abundancia de trabajo hace que cada vez haya menos conflictos, porque el cirujano es cada vez más hepatólogo y el hepatólogo es cada vez más cirujano.

En términos moleculares, la convivencia permanente produce mutaciones e hibridizaciones que codifican una personalidad del trasplantólogo, sin importar que se trate de un clínico o un cirujano.

Esto es fácil de comprobar observando a los líderes de opinión en los congresos de la especialidad.

Una vez que se establece y desarrolla el core central de un equipo de TH (cirugía/hepatología), debe pensarse en la capacitación de otros profesionales de gran importancia para el éxito del programa.

Los anestesiólogos de TH:

Son la mano derecha del cirujano y deben, por lo tanto, recibir entrenamiento específico por tres a seis meses. Serán los primeros en recibir al paciente en el quirófano y los que lo entregan en terapia intensiva luego de 10 a 12 horas de intensa labor.

No es sencillo trabajar con pacientes desnutridos, con muy mala coagulación, vasodilatados y con trastornos de la función renal.

La simple colocación de las vías venosas centrales y arteriales puede determinar un inicio complicado del TH.

El anestesiólogo es el que brinda tranquilidad al cirujano cuando tiene todo bajo control, especialmente en las operaciones complicadas.

Para ello, entre otras cosas, debe saber cuándo reponer fluidos y cuándo usar drogas vasoactivas, cómo corregir la coagulación y cómo manejar al paciente luego de la reperfusión del injerto, que es la etapa más crítica de la anestesia.

Es conveniente entrenar a más de un anestesiólogo, ya que es frecuente tener que realizar dos o tres TH seguidos en programas que, como debe ser, nunca rechazan un órgano.

La recuperación postoperatoria de un paciente trasplantado no es muy diferente a la de otros pacientes críticos.

Sin embargo, es importante que el terapista intensivo concurra alrededor de un mes a un centro de referencia para conocer los detalles propios del TH. Las complicaciones más frecuentes del postoperatorio inmediato y el manejo inicial de la inmunosupresión.

Otro profesional que debe completar un período breve de capacitación en TH es el patólogo.Idealmente, aunque no es imprescindible, el patólogo debe tener experiencia previa en histopatología del hígado.

Un Programa de Trasplante Hepático (TH) requiere, también, de ecografistas con experiencia en la técnica de Doppler vascular, radiólogos intervencionistas. Para acceder a la vía biliar por vía percutánea, endoscopistas biliares e infectólogos con experiencia en el manejo de huéspedes inmunocomprometidos.

También, es aconsejable disponer desde el inicio de una coordinadora de trasplante, enfermera que actúa como nexo entre los pacientes y los médicos y que se encarga de coordinar las actividades ambulatorias y de internación. El trabajo diario que demanda el cuidado de los pacientes trasplantados es intenso y prolongado.

Por tal motivo, un centro de TH debe tener un Programa de Trasplante Hepático (TH) de capacitación de médicos jóvenes y un espectro médico polivalente incluyendo asistencia, docencia e investigación. Como fue mencionado anteriormente, los centros más desarrolllados trasplantan adultos y niños.

Si bien el equipo quirúrgico puede ser el mismo que para los adultos, el desarrollo de un Programa de Trasplante Hepático (TH) en niños requiere la capacitación de hepatólogos, anestesiólogos e intensivistas del área pediátrica.

Recursos institucionales

Un centro de TH debe insertarse en una institución con capacidad instalada y experiencia en cirugía de alta complejidad.

Los recursos institucionales de mayor importancia son quirófanos amplios y equipados con tecnología moderna y sistemas de purificación del aire. Terapias intensivistas con adecuados sistemas de monitoreo, laboratorio que funcione las 24 horas y un banco de sangre con disponibilidad permanente de un número importante de hemoderivados.

Muchos TH se realizan por la noche o en los fines de semana o feriados.

Para ello, la institución debe contar con personal que incluya enfermeras, técnicos e instrumentadoras, que le permita funcionar normalmente fuera de los horarios habituales de trabajo. Como ya fue mencionado, los recursos humanos constituyen la base del éxito del TH.

El entrenamiento deficiente de los médicos nunca será compensado por la capacidad instalada o la calidad del personal de una institución.

En mi opinión una institución de primer nivel hace la diferencia en aquellos pacientes con postoperatorios complicados. Cuya supervivencia ya no depende sólo de la capacidad y la experiencia de los especialistas en TH.

Conclusiones

El diseño de un programa de TH de primer nivel es tan factible en Latinoamérica como en cualquier otra parte del mundo.

Para ello, se requiere una adecuada elección del lugar geográfico y de la institución donde insertar el programa. Para asegurar una derivación de pacientes suficiente que justifique una gran inversión en recursos humanos e institucionales.

La clave del éxito es la sólida capacitación de los responsables del programa. Especialmente los cirujanos, que requerirán un período prolongado de entrenamiento en centros de referencia.

Idealmente, el TH debe ser parte de los llamados centros de hígado que combinan todas las actividades de la hepatología y la cirugía hepatobiliar en una sola unidad asistencial, docente y académica.

En el año 2000, cuando ya hay centros de referencia con 90% de supervivencia al año. Ya no es aceptable justificar malos resultados por estar en la curva de aprendizaje.

Por lo tanto, es mejor invertir mucho tiempo en el diseño del programa y el entrenamiento de los profesionales que apresurarse a iniciar las actividades sin estar suficientemente preparados. Muchos programas de TH han fracasado por este motivo.