Trasplante de Médula Ósea

¿Única Alternativa?

Martha Cecilia Orozco Ospino*

* Enfermera oncóloga de la Unidad de Trasplante de Médula Ósea de la Clínica de Marly.
Bogotá, Colombia

Resumen

El trasplante de médula ósea es una modalidad de tratamiento para una serie de enfermedades malignas y no malignas. Consiste en infundir células madre hematopoyéticas por vía intravenosa, después de una quimioterapia de altas dosis, para restablecer la hematopoyesis del paciente. La enfermera de trasplantes juega un papel importante durante todas las fases del proceso, brinda atención directa a los pacientes e imparte educación tanto a él como a su familia, con el fin de prevenir complicaciones y promover el autocuidado.

Palabras clave: trasplante, autólogo, alogénico, células madre hematopoyéticas, cuidado de enfermería.

Definición

El trasplante de médula ósea es un proceso mediante el cual, la médula ósea no funcionante, deficiente o con células malignas es eliminada usando altas dosis de quimioterapia, seguida de la infusión de médula ósea o células madre hematopoyéticas de sangre periférica para restablecer la función hematológica e inmunológica de los pacientes.

Tipos de Trasplante

El tipo de trasplante depende del origen de las células madre.

• Autólogo: cuando provienen del mismo individuo
• Alogénico: cuando provienen de otro individuo, consanguíneo o no.
• Singénico: cuando provienen de un hermano gemelo.

Indicaciones del Trasplante Alogénico

Enfermedades malignas

Leucemia Mieloide Crónica (LMC). Es la alternativa de curación para estos pacientes. Los mejores resultados se obtienen en pacientes jóvenes a quienes se les realiza el procedimiento durante la fase crónica y dentro del primer año de diagnóstico. La limitante más frecuente es la edad del paciente y la dificultad en conseguir donantes.

Leucemia Linfoide Aguda (LLA). Se constituye en una alternativa importante para los pacientes de alto riesgo en su primera remisión, con leucocitosis en el momento del diagnóstico y anormalidades cromosómicas de mal pronóstico (Cromosoma Filadelfia); así mismo, se puede realizar durante la segunda o posteriores remisiones superando a la quimioterapia convencional.

Leucemia Mieloide Aguda (LMA). Se han obtenido resultados superiores a la quimioterapia convencional cuan- do se realiza el trasplante en la primera remisión.

Síndrome Mielodisplásico. Se constituye en el único tratamiento curativo para estos pacientes, con las mismas limitantes de edad y dificultad para conseguir donantes.

Enfermedades no malignas

Aplasia medular. Se constituye en una excelente alternativa en pacientes menores de 45 años, en quienes el tratamiento con inmunoglobulinas antilinfocítica o antitimocítica e inmunosupresores ha fallado.

Indicaciones del Trasplante Autólogo

El trasplante se utiliza frecuentemente como tratamiento de rescate en pacientes con Linfoma Hodgkin y No- Hodgkin; dado que estas neoplasias tiene una elevada sensibilidad a la quimioterapia. También se obtienen buenos resultados en el tratamiento de linfomas de pobre pronóstico.

Otros Factores

Existen otros factores que intervienen en la elección del tipo de trasplante por realizar: estado de la enfermedad, edad del paciente, disponibilidad de donante histocompatible, presencia de enfermedades asociadas y recursos financieros.

Proceso de un trasplante

Las células madre hematopoyéticas se pueden obtener de varias fuentes: médula ósea, sangre periférica y cordón umbilical. Actualmente, se realizan con mayor frecuencia y buenos resultados trasplantes de células madre extraídas de sangre periférica. A grandes rasgos el trasplante se divide en tres fases: pre, trans, y postrasplante. Sin embargo, existen diferencias entre el autólogo y el alogénico.

Evaluación pretrasplante. Se realiza evaluación general del paciente con el fin de determinar su estado físico y sicosocial. Incluye pruebas hepáticas, pulmonares, cardíacas, renales y evaluación de su entorno familiar y social, entre otros. En el caso de un trasplante alogénico, también se realiza una valoración completa del donante.

Fase de movilización. Consiste en estimular la producción y liberación de células madre a la sangre periférica mediante el uso de quimioterapia y factores de crecimiento hematopoyético, como es el caso de los trasplantes autólogos. En los alogénicos, se administra al donante factores de crecimiento hematopoyético con o sin cor- ticoesteroides.

Aféresis. Es un procedimiento similar al utilizado para la obtención de las plaquetas de donantes voluntarios. Usando esta técnica, durante un período de 1 a 4 días y en sesiones de 3 a 4 horas (5-10 litros), se logra una cosecha de células madre hematopoyéticas hasta diez veces mayor que la obtenida de la médula ósea. También se puede realizar una sola aféresis enérgica (15 –20 litros) con resultados similares.

Almacenamiento de las células madre. Es un procedimiento exclusivo para los trasplantes autólogos. Después de cada aféresis, las células madre recolectadas son congeladas utilizando sustancias crioprotectoras y nutritivas para evitar su muerte.

Régimen de acondicionamiento. Consiste en administrar dosis extremadamente altas de quimioterapia con el propósito de eliminar la enfermedad maligna, destruir el estado inmunológico preexistente del paciente y crear un espacio en la cavidad medular para la proliferación de las células madre trasplantadas.

Infusión de células madre o trasplante. En el trasplante autólogo, las células madre son descongeladas en un baño de solución salina normal, se extraen con jeringas de gran calibre y se infunden a través de un catéter venoso central, durante un período de 15 a 20 minutos. En el trasplante alogénico, las células se infunden inmediatamente después de la aféresis del donante.

Cuidados de enfermería en el pretrasplante

• Reforzar la información médica brindada en la reunión familiar pretrasplante
• Proporcione la inducción al paciente y familia sobre todas las fases del trasplante, cuidados habituales, as pecto sicosocial, medidas de soporte y posibles complicaciones
• Suministro de materiales educativos escritos y audiovisuales (videos alusivos al trasplante con experiencias vividas por otros pacientes).

Cuidados de enfermería durante el trasplante

• Refuerce la información sobre el trasplante suministrada al paciente
• Monitorización del paciente
• Premedicación con antihistamínicos y corticoides
• Identificación de la aparición de efectos secundarios a la infusión, tales como: disnea, dolor torácico, náuseas, vómito e hipotensión, entre otros. El tratamiento es sintomático.

Cuidados de enfermería en las complicaciones del trasplante

Las complicaciones están relacionadas con el régimen de acondicionamiento utilizado.

Complicaciones hematológicas. Se presentan como consecuencia del estado de mielosupresión que sufre el paciente debido a la pancitopenia (disminución del recuento de neutrófilos, eritrocitos y plaquetas). Las complicaciones más comunes son: infección, anemia y sangrado.

El manejo de enfermería del paciente inmunosuprimido es complejo y multifacético y se basa fundamentalmente en la prevención.

Prevención de infecciones

• Implementación del aislamiento protector de acuerdo con las normas de la institución orientadas a prevenir la infección por patógenos exógenos: medio ambiente estéril, uso de ropa protectora (gorro, tapaboca, bata y polainas), restricción de visitantes.
• Lavado de manos del paciente, del personal de salud y visitantes con jabón antiséptico
• Monitorización de signos vitales cada 4-6 horas
• Educación y supervisión de la higiene diaria del paciente. Cuidados de piel y mucosas
• Evite los procedimientos invasivos: venopunciones, cateterismos, ene- mas y supositorios
• Valore el cuadro hemático para determinar el riesgo de infección.
• Realice valoraciones frecuentes para identificar tempranamente signos y síntomas de infección
• En pacientes febriles obtener muestras para cultivo de sangre, orina, esputo y lesiones; tomar, además, radiografía de tórax, para iniciar inmediatamente la antibioticoterapia prescrita
• Realización de cuidados del catéter de acuerdo a los protocolos de la institución
• Rigurosas medidas de asepsia en los procedimientos: toma de laboratorios, transfusiones y administración de medicamentos
• Proporcione alimentos cocidos, evite vegetales y frutas crudas
• Estimulación de la respiración pro- funda, el uso del incentivo respiratorio y la actividad física para prevenir infecciones respiratorias.

Anemia

• Valoración de los signos y síntomas de anemia como: palidez, taquicardia, fatiga y astenia
• Vigile las cifras de hemoglobina y hematocrito. Se debe mantener un hematocrito superior a 30 mg/%
• Administración de glóbulos rojos empaquetados desleucocitados e irradiados y vigilar la ocurrencia de reacciones transfusionales.

Trombocitopenia y sangrado. El san- grado se presenta de manera espontánea con cifras de plaquetas inferiores a 10.000.

• Monitorización del recuento de plaquetas para determinar el riesgo de sangrado
• Identificación de la aparición de signos de sangrado agudo: petequias, equimosis, epistaxis, sangrado rectal y vaginal
• Transfusión de plaquetas desleucocitadas e irradiadas, valore signos de reacción transfusional
• Prevención de lesiones. Evite procedimientos invasivos, inyecciones, estreñimiento e indique al paciente que evite el uso de seda dental y cortacutículas, rasurado con cuchilla y sonarse.
• En caso de epistaxis colocar al paciente en posición de Fowler, paquetes de hielo y taponamiento nasal. Brinde apoyo.

Complicaciones nutricionales

• Valore la ingesta de alimentos del paciente y las causas del consumo reducido: mucositis, náuseas y vómito
• Instrucción al paciente en los cuidados orales, uso de cepillo dental suave, crema dental no abrasiva y enjuagues orales con antimicóticos, protectores de mucosa y clorhexidina
• Evaluación frecuente del dolor según la Escala Visual Análoga e instruir al paciente en las medidas de analgesia (analgesia controlada por el paciente PCA)
• Empleo de antihistamínicos y anestésicos tópicos en caso de dolor
• Proporcione la dieta teniendo en cuenta las preferencias del paciente y el grado de mucositis, evitando alimentos irritantes, ácidos, condimentados y con olores penetrantes. estimule la ingesta de líquidos
• Administración de antieméticos profilácticos
• En caso de intolerancia a los alimentos por mucositis severa, solicite oportunamente valoración por soporte nutricional para iniciar nutrición parenteral

Enfermedad de injerto contra huésped

Este síndrome es propio de los trasplantes alogénicos, se trata de una re- acción mediada por el sistema inmunológico de la médula recién trasplantada contra el organismo del receptor. Ataca principalmente la piel, el tracto gastrointestinal y el hígado.

• Valore la integridad de la piel, identificando tempranamente cambios en el color, resequedad, descamación, prurito, enrojecimiento de palmas y plantas
• Mantenga una higiene meticulosa. Aplique lociones emolientes a base de eucerín y aloe después del baño para evitar la resequedad.
• Evitar el uso de jabones fuertes, agua caliente, perfumes, desodorantes y cremas a base de aceite, ropa ajustada que irrite las áreas afectadas, pañales desechables en caso de incontinencia y exposición al sol (uso de filtro solar).

Fracaso del injerto

Es una complicación rara pero potencial. Ocurre cuando las células tras- plantadas son incapaces de restablecer la hematopoyesis. Se presenta en los trasplantes alogénicos con donantes no consanguíneos o no completamente idénticos y en pacientes con aplasia medular politransfundidos antes del trasplante.

En los trasplantes autólogos la principal causa se relaciona con la infusión de un número inadecuado de células madre para lograr la hematopoyesis.

El tratamiento médico consiste en suspender medicamentos como el Trimetropin–Sulfa que interfiere con la médula ósea, buscar un donante alogénico e infundir la reserva de médula, si se dispone de ella.

Manejo Ambulatorio Postrasplante

El soporte del cuidado ambulatorio del paciente postrasplantado es multidisciplinario y se basa en la prevención y la promoción del autocuidado.

• Educación al paciente y familia, para que identifique y avise oportunamente los signos de alarma de infección: temperatura > 38oC o < 35oC, tos, ronquera, expectoración, náuseas, vómito, anorexia; cambios en el sitio de inserción del catéter; incapacidad de tomar la medicación; cualquier signo de sangrado; astenia, adinamia; cambios en el color, consistencia y número de deposiciones diarias; cambios en el color de la orina, disuria; cambios en la piel e imagen corporal; aparición de rashe inicio de dolor
• Enseñanza sobre higiene básica, lavado de manos y cuidados del catéter venoso central
• Toma de laboratorios periódicos y controles médicos
• Prevención de infecciones y sangrados
• Dieta libre de contaminantes.
• Uso de tapaboca
• Necesidades de rehabilitación.
• Integración con su entorno laboral y social.

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