Marcapasos en la Unidad de Arritmias y Estimulación Cardíaca

Es un dispositivo eléctrico que sensa (reconoce la actividad cardíaca) y reemplaza, si es necesario los impulsos eléctricos del corazón. Está compuesto por un generador y uno, dos o hasta tres electrodos.

El generador consta de dos partes la batería (ánodo y cátodo químicos) y circuito eléctrico. Los electrodos pueden ser, según su vía de implante endocavitarios o epicárdicos. Los primeros se introducen por vía venosa, los epicárdicos se implantan por toracotomía y su utilización está limitada a los niños menores de 10 Kg o en los casos en que la vía venosa no puede ser usada. Según la polaridad pueden ser bipolares, los cuales poseen dos electrodos dístales o monopolares con un electrodo distal.

En los catéteres endocavitarios el electrodo distal es el punto de contacto funcional entre el miocardio y el sistema de estimulación. Los medios de fijación se dividen en activos y pasivos. Son activos aquellos que penetran en el miocardio, mientras que los pasivos consisten en dispositivos que producen el anclaje del electrodo en las trabéculas auriculares y/o ventriculares. En los catéteres epicárdicos el único modo de anclaje es el activo, que consiste en un pequeño tirabuzón que se ancla en el epicardio.

Las alteraciones de los electrodos o catéteres más frecuentes son las soluciones de continuidad de la cubierta aislante y las fracturas del conductor metálico. Ambas se pueden presentar en forma independiente o combinada dando lugar a trastornos de estimulación y sensado adversos, lo cual es indicación de cambio del o los electrodos.(1)

Modos de estimulación

Con el auge de la estimulación cardíaca fue necesario contar con un código que identificara los marcapasos y su modalidad de estimulación de manera universal. La siguiente tabla describe el significado de las letras del código actualmente utilizado. En su orden primera letra (I), segunda letra (II), etc. (Tabla 1)

 Código de letras

Técnica de implante

Bajo efectos de anestesia local y por punción venosa subclavia izquierda o derecha, venodisección yugular externa o cefálica se pasan los electrodos endocárdicos al ventrículo derecho y/o aurícula derecha. Una vez ubicados anatómicamente por fluoroscopia se miden los umbrales de estimulación, amplitud de la onda R y la onda P e impedancia de los electrodos.

Mediante sutura se fijan al músculo pectoral con el fin de evitar desplazamientos. Posteriormente, los electrodos se conectan al generador de impulsos que 34 se ubica en el bolsillo subcutáneo pectoral, previamente elaborado. Se realiza hemostasia y se cierra por planos.

Complicaciones quirúrgicas inmediatas y tardías(1,16)

Las complicaciones que se presentan son inherentes al operador, la técnica y los materiales que se utilizan. Salvo excepciones, los pacientes sometidos a un implante de marcapasos no reciben anestesia general, sino sedación y anestesia local, por lo que los problemas se relacionan con la insercióndel catéter, el catéter en sí mismo y el bolsillo. (Tabla 2)

Complicaciones quirúrgicas inmediatas y tardías

Preparación del paciente para el implante de marcapasos definitivo(17)

• Abstenerse de consumir alimentos las 4 horas previas al implante
• Suspensión de anticoagulantes tipo heparina o warfarina
• Canalización con líquidos endovenosos del lado contrario del implante. Interrogue al paciente sobre el brazo dominante y la actividad diaria. (Se realiza al lado opuesto del brazo dominante para evitar la aparición de interferencia por miopotenciales y para evitar la activación incorrecta de biosensores sensibles a la actividad física, deben considerarse los casos particulares como, violinistas, cazadores, uso de bastón, pacientes con fístula arteriovenosa, etc.)
• Rasurado de la zona deltopectoral del lado del implante y axila.

En la sala de procedimiento

• Monitorización teniendo en cuenta la óptima visualización de los complejos QRS y especialmente de la onda P. Programe el monitor de presión arterial para tomar tensión arterial cada 5 minutos. Observe la pulso oximetría.
• Administración de 1 gramo de cefazolina (cefalosporina de segunda generación) como profilaxis• Disponibilidad de un cardiodesfibrilador en modo sincrónico
• Ponga la placa de electro bisturí
• Exponga la zona subclavia colocando un rollo horizontal entre las clavículas
• Inmovilización de los brazos al lado del cuerpo
• En mujeres debe retraerse el seno de tal manera que la zona del implante quede anatómicamente alineada
• Administración de oxígeno y de midazolam según indicación médica.

Cuidados después del procedimiento

• La herida debe quedar cubierta con un áposito transparente y absorbente
• Inmovilización del brazo del lado del implante mediante cabestrillo o vendajes elásticos

La enfermera de la unidad de arritmias y estimulación cardíaca tiene a su cargo la instrucción al paciente y su familia a cerca del marcapasos. Ésta debe hacerse antes de la salida del paciente y consiste en:

•Ciclo cardíaco normal
• Conocimiento del sistema de conducción eléctrica y mecanismo que intervienen en la regulación de la frecuencia cardíaca, según el diagnóstico del paciente
• Forma en la cual quedó implantado el marcapasos
• Cuidados inmediatos y para los primeros 8 días
• Recomendaciones, verbales y por escrito, la vida diaria (qué hacer, qué no hacer).
• Entrega de la identificación como portador de marcapasos
• Se da cita para retiro de puntos y próximo control del marcapasos
• Se llena hoja de seguimiento que se lleva a todos los pacientes de la unidad
• Se utiliza un rotafolio durante la explicación al paciente, el cual permite que el paciente y su familia comprendan mejor el por qué del procedimiento, la necesidad del implante del dispositivo, cómo es y cómo funciona el sistema de estimulación y los cuidados posteriores.

Durante la hospitalización

• Inmovilización del miembro superior, por 24 horas y hasta el control de electrocardiograma y radiografía de tórax
• Reposo en cama durante 24 horas por el riesgo de desplazamiento de los electrodos intra cavitarios
• Observación de la herida quirúrgica en busca de hematoma y avisar, se puede colocar hielo local
• Evaluación de la intensidad del dolor en el sitio de la incisión y administración del analgésico formulado
• Administración del antibiótico profiláctico hasta completar cuatro dosis
• Evaluación de la presencia de posibles complicaciones de la punción subclavia.

Seguimiento al paciente portador de marcapasos

Control o seguimiento del marcapasos

El seguimiento de un marcapasos definitivo comienza una vez se implante. El marcapasos viene programado de fábrica con valores nominales. Por tal motivo los parámetros se deben adecuar a la cardiopatía del paciente y al trastorno de conducción.

Durante el control se llevan acabo los siguientes pasos:

1. El electrocardiograma es una herramienta para evaluar el funcionamiento del marcapasos y ritmo del paciente
2. Aplicación de un imán sobre el generador útil para identificar el modo de estimulación
3. Apertura del marcapasos mediante telemetría con el respectivo programador, con este equipo puede analizarse la programación del dispositivo.

Las funciones programables de los marcapasos son cada día más variadas y complejas. A continuación la definición de los datos más importantes que se verifican en una telemetría:

• Modo: manera en la cual está funcionando el marcapasos. Qué cámara estimula y cuál sensa
• Frecuencia mínima: en la que va a estimular el marcapaso
• Frecuencia máxima: establece la frecuencia máxima de respuesta ante la actividad de la aurícula
• Amplitud: energía entregada por el marcapasos en cada estimulo. Se expresa en voltios
• Ancho de pulso: duración del impulso en milisegundos
• Sensibilidad: valor al cual se realiza la detención de la actividad eléctrica intrínseca. Medición en milivoltios
• Histéresis: prolongación del intervalo de regulación luego de la aparición del ritmo propio
• Umbral: energía entregada por el marcapasos que provoca despolarización del miocardio
• Sensado: menor valor de la sensibilidad con el cual se mantiene el sensado
• Prueba de inhibición por miopotenciales
• Estado del bolsillo del generador.

La telemetría además informa sobre el estado de la pila y los electro catéteres.

Interferencias (18)

Se definen como interferencias electromagnéticas (IEM), como las señales eléctricas de origen no fisiológico que afectan, o pueden afectar, a la función normal de un marcapasos. Las IEM pueden afectar el sistema de estimulación a través del marcapasos o indirectamente a través del electrodo, que actúa como una antena. Las variables que influyen son la intensidad del campo, la distancia entre la fuente de la IEM y el marcapaso, la frecuencia y forma de la onda de la señal, la orientación física de los marcapasos, el tipo de sistema implantado, la programación de la sensibilidad y modo de demanda. Existen varios tipos de respuesta desde asincronía temporal hasta fallo permanente de la función.

Varios procedimientos médicos y equipos pueden inhibir la función del sistema o dañarlo totalmente. Procedimientos médicos y equipos generadores de IEM contra las cuales no están protegidos los marcapasos:

• Electro bisturí
• Cardioversión eléctrica y desfibrilación
• Ablación eléctrica
• Radioterapia
• Resonancia magnética nuclear
• Litotripsia
• Diatermia
• Estimulación eléctrica transcutánea
• Electroshock
• Fresado y ultrasonido en técnicas odontológicas
• Motores de encendido eléctrico
• Antenas y radares.

Marcapaso endocavitario transvenoso temporal. (16,19)

El marcapaso temporal o unidades de estimulación cardíaca no varían en su principio de los marcapasos definitivos, cumplen la función de estimular el corazón produciendo la despolarización y contracción ventricular. Están conformados por la unidad de estimulación externa o marcapasos temporal el cual funciona con una batería alcalina y un electrodo de inserción endocavitaria, con una longitud mayor, que permite su desplazamiento desde una vía periférica al corazón.18,19

Equipo necesario para la introducción del electrodo

• Guantes, gorro, bata estériles y mascarilla
• Jabón y solución yodados o a base de clorhexidina
• Gasas, esparadrapo y apósito estéril.
• Jeringa de 10 ml
• Bisturí
• Seda 0 con aguja recta.
• Lidocaína al 1% SE
• Introductor 7 Fr con dilatador y guía metálica
• Electro catéter
• Fluoroscopia
• Equipos de protección radiológica.
• Unidad de marcapasos con pila nueva.

Vías de inserción

Las vías más usadas son la vena yugular externa, interna, vena subclavia, vena femoral y vena antecubital.

Cuidados antes y durante la inserción

• Explicación del procedimiento paso a paso de ser posible
• Monitorización continua de electrocardiograma
• Valoración constante del patrón hemodinámico
• Canalización y mantenimiento de una vía intravenosa
• Disponibilidad de atropina o isoproterenol
• Decúbito supino y preparación aséptica de la zona para la inserción
• Luego de que el médico ubique el electro catéter en el ventrículo derecho, conecte el generador en posición de apagado introduciendo ambos polos positivo y negativo en los respectivos bornes positivo y negativo del generador
• Encendido del marcapasos en ritmo asincrónico (estimulación 100%) y a una frecuencia superior al ritmo intrínseco del paciente. Inicialmente 100 latidos por minuto (lpm) y luego 60 a 80 lpm, según la condición del paciente
• Ubicación del umbral de estimulación (miliamperios), mediante el in-cremento de la corriente hasta obtener captura en un 100% o la totalidad de despolarizaciones miocárdicas en el ciclo
• Medición del umbral de sensibilidad (milivoltios) gire el dial en dirección de las agujas del reloj hasta que se produzca señal de sensado
• Comprobación de presencia de captura después de respiraciones forzadas o tos
• Aseguramiento del extremo proximal del electro catéter colocando una marca a dos centímetros de la inserción en la piel. Fijación del generador
• Radiografía de tórax para determinar la posición del catéter y detectar complicaciones posteriores a la punción
• Registro en notas de enfermería del procedimiento, frecuencia, amplitud y sensibilidad.

Complicaciones

• Neumotórax
• Hemotórax
• Tromboflebitis y embolia pulmonar
• Perforación del ventrículo derecho
• Fallo del sistema de estimulación por sobre detección o infra sensado
• Fibrilación ventricular
• Nudos en el catéter
• Endocarditis bacteriana.

Cuidados posteriores al implante

• Información al paciente sobre la limitación y su movilidad, y la importancia de no manipular el generador o los cables
• Observación de signos o síntomas de desplazamiento, mareo, hipo, fatiga, sudoración y palpitaciones
• Valoración de la frecuencia y ritmo
• Inspección de la zona de inserción. Cada 24 y 48 horas curación del sitio de inserción usando técnica aséptica
• Revisión de la conexión del electro catéter al generador
• Control de la duración de la batería.

Referencias Bibliográficas

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