Temas Libres: Paciente en estado crítico con hemofiltración veno-venosa continua

Intervención de enfermería

Free Topics: The patient with continuous venovenous he­mofiltration. Nursing intervention

Liz Beth Mendivelso*, Norma Cecilia Hurtado**

Resumen

En la Unidad de Cuidados Intensivos es frecuente encon­trar pacientes que por diversas causas renales y no renales precisan la hemofiltración veno-venosa continua, una téc­nica que requiere la intervención de enfermería con el fin de prevenir complicaciones derivadas del paciente o del procedimiento. Este artículo expone un proceso comple­to de enfermería, propone diagnósticos, objetivos, activi­dades y evaluación del mismo con el fin de hacerlo exi­toso. Se realizó una revisión bibliográfica en donde se se­leccionaron 11 artículos buscando que respondieran a los objetivos planteados: describir acciones específicas de cui­dado de enfermería frente al paciente en estado crítico con hemofiltración veno-venosa continua antes, durante y des­pués del tratamiento. Se concluye que dentro de las com­plicaciones descritas por los diferentes autores se encuen­tran las relacionadas con el acceso vascular, disfunción me­cánica, trombosis, hemorragia e infección, las cuales son prevenibles mediante la planeación y ejecución de un pro­ceso de enfermería.

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Palabras clave: hemofiltración veno-venosa continua, pro­ceso de enfermería, cuidado crítico.

Abstract

In the UCI one frequently encounters patients that requi­re veno-venous hemofiltration for diverse causes, renal and no renal, a technique that demands nursing interven­tion oriented to the prevention of complications arising in the patient himself or herself or in the procedure. This article presents a complete nursing process, proposes diag­noses, objectives, activities, and evaluation, all oriented toward making the procedure successful. Eleven articles were selected from a literature search, seeking that they responded to the proposed objectives: to describe specific nursing care actions for the patient in critical condition under continuous veno-venous hemofiltration, before, du­ring, and following treatment. It is concluded that among the described complications reported by the different au­thors appear those related to vascular access, mechanical dysfunction, thrombosis, hemorrhage, and infection, whi­ch are all preventable by careful planning and execution of he nursing process.

Key words: Continuous veno-venous hemofiltration, nur­sing process, critical care.

Introducción

La hemofiltración veno-venosa continua es una me­dida terapéutica que se utiliza en pacientes en esta­do crítico por diversas causas, renales o no renales. Es una terapia que requiere maquinaria y equipos espe­cíficos y que como todo procedimiento puede acarrear complicaciones, las cuales pueden ser prevenibles median­te la planificación de cuidados de enfermería.

Estudio de revisión documental don­de se seleccionaron 10 artículos es­critos por enfermeros y médicos in­tensivistas desde el año 2000 y se basa el análisis y recopilación de in­formación acerca de las actividades específicas que se llevan a cabo an­tes, durante y después de este proce­dimiento. Pretende planear un proce­so de enfermería frente a la hemofil­tración veno-venosa continua en el paciente en estado crítico, con el fin de evitar posibles complicaciones des­critas según la bibliografía encontra­da.

Definiciones

Intervención de Enfermería

Acciones específicas que el profesio­nal en enfermería realiza al paciente con hemofiltración veno-venosa con­tinua antes, durante y después del pro­cedimiento, mediante la planeación y ejecución de un proceso de enferme­ría; conformado por diagnóstico, ob­jetivos actividades y evaluación, con el fin de evitar complicaciones y hacer de éste un procedimiento exitoso.

Paciente en Estado Crítico

Es aquella persona que presenta cam­bios agudos en los parámetros fisio­lógicos y bioquímicos que lo ponen en riesgo de morir, pero tiene posibi­lidades evidentes de recuperación.

Hemofiltración Veno-Venosa Con­tinua

Terapia sustitutiva de la función renal que se realiza en forma ininterrumpi­da y consiste en hacer circular la san­gre del paciente por una membrana para obtener un ultrafiltrado del plas­ma.

Marco Teórico

La idea de utilizar la hemofiltración veno-venosa continua (HVVC), surge a partir de una publicación por Lauery colaboradores (1) en 1983, donde des­cribían el método y su utilidad en el tratamiento del paciente en estado crítico con insuficiencia renal aguda.

En la actualidad, la hemofiltración con­tinua es una técnica que gracias a una eliminación lenta y continuada de ul­tra filtrado, permite un buen control del balance hidroelectrolítico en pa­cientes con fracaso renal y oliguria, con una buena tolerancia hemodiná­mica en pacientes en estado crítico, convirtiéndose en una técnica amplia­mente utilizada en las unidades de cuidado intensivo.

La hemofiltración veno-venosa conti­nua es una terapia sustitutiva de la fun­ción renal que se realiza en forma inin­terrumpida en la cual se realiza una remoción del plasma, agua y solutos, la cual ocurre por convección y ultra filtración.

Objetivos de la HVVC

1. Proveer una adecuada purificación sanguínea de las toxinas urémi­cas.
2. Permitir la corrección del desequi­librio hidroelectrolítico y ácido bá­sico.
3. Acelerar la recuperación de la fun­ciona renal después de la insufi­ciencia renal aguda.
4. Eliminación de mediadores infla­matorios en pacientes con sepsis.

Ventajas de la hemofiltración veno-venosa continua en la unidad de cuidados intensivos

A medida que la hemofiltración veno-venosa continua se ha utilizado en el paciente crítico, se han encontrado di­versas ventajas:

1. Evita cambios bruscos de volemia porque es un tratamiento lento y continuo, lo cual permite una ma­yor estabilidad hemodinámica en el paciente en estado crítico.
2. La eliminación gradual y continua de agua y metabolitos tóxicos per­mite gran flexibilidad electrolítica, mejor control metabólico al tiem­po que la concentración de electro­litos se puede aumentar o dismi­nuir de forma gradual e indepen­diente de los cambios en el volu­men corporal.
3. Permite la aclaración de sustancias circulantes de peso molecular me­dio alto como los mediadores de inflamación citoquinas, anafilotoxi­nas, involucrados en la patogéne­sis del síndrome de distrés respi­ratorio agudo y el síndrome de dis­función multiorgánica.

Complicaciones

La hemofiltración veno- venosa con­tinua, por ser una técnica invasiva y de depuración extracorpórea, está su­jeta a complicaciones que se pueden clasificar en dos grupos: las que de­penden del sistema o la técnica y las que están relacionadas con la clínica del paciente.

Complicaciones técnicas

Acceso vascular
Las venas deben ser de grueso calibre que permitan el uso de catéteres de diámetro elevado y disminuir las re­sistencias del mismo. El inadecuado funcionamiento temprano del catéter puede deberse a una incorrecta po­sición del mismo, ligadura a tensión o acodamiento repetido. El tardío está causado por trombosis endoluminal, venosa o distal del catéter.

Otras complicaciones como el sangra­do, hematoma en el punto de inser­ción, se pueden deber a técnica de punción inadecuada o a falta de com­presión al retiro del catéter. La obs­trucción del catéter depende del ma­terial, tamaño, longitud, resistencia y técnica de inserción. La utilización cui­dadosa de la anticoagulación, una téc­nica de inserción adecuada y los cui­dados posteriores del catéter, reducen sus complicaciones, a las cuales el es­pecialista de enfermería debe estar aten­to.

Recirculación
Este fenómeno ocurre cuando se he­mofiltra la sangre ya hemofiltrada con el inconveniente de la pérdida de efi­cacia del tratamiento. El catéter femo­ral corto presenta el grado más alto de recirculación. Cuando se conecta se debe tener especial atención en no invertir las luces ya que esto aumenta la recirculación.

Desconexión de las líneas
La desconexión accidental pone en pe­ligro la vida del paciente. Puede de­berse a pacientes inquietos poco con­trolados, a una sutura inapropiada a la piel o malas conexiones. En caso de que esto ocurra se debe parar la bomba y pinzar los extremos de las líneas y el catéter y volver a conectar.

Embolismo aéreo
Esta complicación puede ser conse­cuencia de la ruptura o desconexión del catéter. Los síntomas y signos que presenta el paciente son: cianosis, de-saturación de oxígeno, insuficiencia respiratoria, alteración del estado de conciencia, enfermedad cerebrovascu­lar aguda. Se debe cambiar de inme­diato la línea e interrumpir la hemofiltración hasta tanto se solucione el pro­blema. Otras causas que puede pro­ducir aire en el sistema, pueden ser: un purgado incompleto, que la línea de retorno no esté bien instalada en el detector de aire, en cuyo caso, se debe pinzar el catéter, desconectar las lí­neas y recircular el sistema, frente a la sospecha de embolismo aéreo colocar al paciente en posición Trendelemburg lateral izquierdo.

Coagulación del hemofiltro
La coagulación del hemofiltro es la cau­sa principal de recambio del sistema. Para evitar la obstrucción prematura por coágulos es fundamental estable­cer una pauta de anticoagulación de­pendiente de los valores previos de PTT Y PT.

Para alargar la vida media del hemo­filtro es importante realizar un ade­cuado purgado de todo el circuito y en especial del dializador, con el fin de eliminar el aire del sistema (ya que favorece la coagulación) e impregnar las membranas del filtro con solución heparinizada.(2)

Complicaciones Clínicas

Sangrado
Las características del paciente, el tipo de membrana y la permeabilidad, la utilización de la bomba y el tipo de anticoagulante, determinarán el ries­go de sangrado. Una cuidadosa anti­coagulación es el factor fundamental para prolongar la supervivencia del filtro y reducir el sangrado. La elec­ción del anticoagulante dependerá del paciente, la técnica de diálisis y la dis­ponibilidad de los tratamientos.

Puede aparecer sangrado al final de la terapia al retiro del catéter temporal, por lo que se debe hacer compresión de forma continuada.

Reacciones alérgicas
Algunas membranas con menor bio­compatilibidad, la silicona de los tu­bos de conexión o el óxido de etileno utilizado como esterilizante del circui­to extracorpóreo, pueden producir re­acciones alérgicas e incluso shock ana­filáctico.

Trombosis
La posibilidad de trombosis vascular parece ser más frecuente de lo que clí­nicamente se sospecha. Existen algu­nos factores de riesgo como: edad avan­zada, ateroesclerosis y lesión vascular por mala técnica.

La vena subclavia es la de mayor ries­go para estenosis y trombosis tardía. Si se presenta puede disminuir crítica­mente la perfusión del miembro donde se encuentra el catéter. Se recomienda controlar la perfusión distal.

Infección
El origen más frecuente es el catéter. El riesgo de infección aumenta a par­tir del cuarto día. En general existe co­rrelación entre la flora cutánea y el ca­téter vía femoral y subclavia. Se reco­mienda manipular de forma estéril el circuito extracorpóreo, cambiar las lí­neas y los filtros cada 24 horas, inclu­so si estos siguen funcionando bien, pues es una medida importante para prevenir la infección y la sepsis se­cundarias al circuito extracorpóreo.

Hipotensión
Es la complicación más frecuente en los primeros momentos del tratamien­to. La estabilidad cardiovascular está relacionada con la membrana. Otros factores son: la depleción hidrosalina previa, efecto del tratamiento hipo­tensor previo, hipoxia tisular, e inclu­so, la temperatura elevada del líquido de reposición puede provocar vaso­dilatación.

La hipotensión suele responder en forma rápida a las maniobras habi­tuales (reposición, volumen, posición de Trendelemburg) y al disminuir la tasa de ultra filtrado, sin tener que disminuir el flujo de sangre a no ser que no haya respuestas a las medidas previas.

Hipertensión
Se puede producir por: estimulación renina-angiotensina por hipovolemia, eliminación por el ultra filtrado del tra­tamiento antihipertensivo, hipercalce­mia que favorecerá la contractibilidad miocárdica y el tono vascular.

Agua y sodio
Tanto la hipervolemia como la deshi­dratación son fáciles de prevenir ajus­tando de manera adecuada las pérdi­das deseadas y el volumen de repo­sición.

Arritmias
Están en relación con trastornos brus­cos del equilibrio ácido-base, electro­litos o hipoxia. Son más frecuentes en pacientes mayores de 55 años y ante­cedentes de cardiopatía isquémica.

Anemia y hemólisis
El paso continuo de sangre a través del sistema extracorpóreo puede pro­ducir hemólisis, hemorragia aguda y causar anemia progresiva.

Alteraciones metabolismo-catabolismo
En las terapias de reemplazo renal con­tinuo, se producen pérdidas de ami­noácidos por el filtro (hasta 30%), glu­cosa (6,8 g/día), proteínas musculares cuando se interacciona sangre-mem­brana, además de la vitamina C y áci­do fólico.

Alteraciones del balance de líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base
El balance líquido y electrolítico del paciente depende de la composición del líquido de reposición y de la tasa de ultra filtrado. Es obligatorio moni­torizar y registrar en forma meticulo­sa la entrada y salida de líquidos. Debe tenerse cuidado con los posibles erro­res de registro.

Electrolitos
Durante la terapia de reemplazo re­nal continuo hay pérdida de K+ (po­tasio) intra y extracelular. Si el pa­ciente no está hipercalémico, debe añadirse potasio al líquido de repo­sición para evitar la hipocalemia y el consiguiente riesgo de arritmia. Tam­bién disminuyen el calcio, magnesio y el fósforo.(3)


* Enfermera especialista en Cuidado Crítico de la Pontificia Universidad Javeriana. Unidad de Cuidado Intensivo, Hospi­tal Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
** Enfermera especialista en Cuidado Crítico de la Pontificia Uni­versidad Javeriana. Salas de Cirugía Fundación Cardioinfantil, Bogotá, D.C., Colombia.
Correspondencia: lizmv@hotmail.com
Recibido: enero de 2009
Aceptado para publicación: marzo de 2009.
Actual. Enferm. 2009;12(4):18-27

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