Proceso de enfermería en pacientes con hemofiltración veno-venosa continua

Las planeación y ejecución de las actividades de enfermería se basan en el proceso de atención de enfer­mería que se planea acorde con la situación de cada paciente en parti­cular.

El proceso de enfermería fue consen­so de los siguientes artículos:(4,7,8)

Artículo. Terapias sustitutivas en la in­suficiencia cardiaca refractaria a tra­tamiento médico. Galli C, 2006. Apor­te: Pacientes sometidos a terapias de reemplazo renal continuo pueden pa­decer falla cardiaca al inicio del tra­tamiento por sobrecarga de volumen. La hemofiltración veno-venosa conti­nua resulta una opción efectiva para remover este exceso.

Artículo. Terapia de reemplazo renal continuo en una unidad de cuidados intensivos posquirúrgica de cirugía car­diovascular. Arévalo Espinosa S, 2001. Aporte: La hipotensión o hipertensión son las complicaciones clínicas más frecuentes en pacientes en estado crí­tico en especial en pacientes que se encuentran en postoperatorio de ci­rugía cardiovascular.

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Artículo. Cuidados de enfermería en hemodiálisis y hemofiltración A. Mu­rry, 2000. Aporte: El personal de en­fermería es responsable del manteni­miento de la hemofiltración veno-ve­nosa continua en la UCI, por lo tanto debe conocer a profundidad el funcio­namiento y mantenimiento del circui­to, el manejo apropiado de las com­plicaciones como la hipotensión, las alteraciones metabólicas, la coagula­ción del filtro y evitar procesos infec­ciosos.

A continuación se plantean los siguien­tes diagnósticos así como el objetivo y la evaluación para cada uno de es­tos.

Diagnóstico: Riesgo Potencial de desequilibrio hidroelectrolítico rela­cionado con altos volúmenes de ultra filtrado removido y reemplazo de lí­quidos.

Objetivo
Analizar la volemia de placiente y rea­lizar los correctivos necesarios para evitar el desequilibrio hidroelectrolí­tico.
Actividades de enfermería
• Control de líquidos administrados, no sólo los de reposición sino los basales como: inotrópicos, nutri­ción enteral o parenteral y registrar­los en una hoja diseñada para tal fin.
• Control de líquidos eliminados: ul­tra filtrado, diuresis, vómitos, dre­najes y otros.
• Analizar el balance horario y el ba­lance al final del turno previnien­do deshidratación en el paciente, alteraciones hidroelectrolíticas, so­brecarga hídrica o edema pulmo­nar.
• Realizar valoración continua del pa­ciente: estado de conciencia, per­fusión y pulsos distales, presencia de edemas y hemodinamia: ten­sión arterial, frecuencia cardiaca, trazado electrocardiográfico, diu­resis.
• Realizar medición de PVC y PCP.
• Reponer electrolitos de acuerdo con las pérdidas detectadas a través de los controles realiza­dos.

Evaluación
El paciente mantendrá un balance neu­tro o negativo según las indicaciones del tratamiento, y no presentará alte­raciones hidroelectrolíticas.

El siguiente diagnóstico se concluyó a partir del artículo:(3)

Artículo. Mantenimiento y anticoagu­lación de los circuitos en las técnicas de Reemplazo Renal Continuo. Gainza FJ, 2004. Aporte: Una de las principa­les complicaciones y más comunes es la coagulación del filtro, por lo que la enfermera debe estar vigilando cons­tantemente el circuito y conocer la téc­nica de anticoagulación que va a uti­lizar teniendo en cuenta el estado clí­nico previo del paciente.

Diagnóstico: Riesgo potencial de pérdida de sangre relacionado con coagulación del filtro o con exceso de anticoagulación.

Objetivos
• Evitar las pérdidas sanguíneas por alteración de la coagulación.
• Evitar la coagulación del filtro.

Actividades
• Establecer el sistema de anticoagu­lación adecuado para el paciente según sus condiciones clínicas.
• Controlar los tiempos de coagula­ción: PT, PTT, ACT y nivel de pla­quetas, hemoglobina y hematocri­to.
• Valorar signos tempranos de san­grado como epistaxis, hemorragia gastrointestinal, hematuria, pete­quias o hematomas.
• Control de pruebas de coagulación cada 6 horas o según lo requiera el paciente
• Vigilar de manera continua el filtro y la coloración del mismo.
• Valorar al paciente en busca de sig­nos de hipovolemia: hipotensión, taquicardia, palidez mucocutánea, frialdad y disminución de la per­fusión distal.
• Movilizar al paciente y valorar en forma continua el sitio de inserción del catéter y los circuitos extracor­póreos en busca de acodamientos y desconexiones.
• Observar el comportamiento de las presiones del filtro
• Observar la viscosidad de la san­gre.

Evaluación
El filtro no se coagulará durante el tra­tamiento. El paciente no presentará sig­nos de sangrado.

Los siguientes diagnósticos se conclu­yen de los artículos:(6,9)

Artículo. Enfermería y hemofiltración veno-venosa continua. Arantón Areosa L, 2003. Aporte: Con este artículo se concluye que a través de acciones for­mativas se han actualizado conoci­mientos y proporcionado entrenamien­to en hemofiltración al personal de UCI, familiarizándole con esta técni­ca, lo que repercute directamente en una menor presentación de problemas, además de reducir en forma conside­rable el tiempo necesario para el mon­taje, puesta en marcha del hemofiltra­dor e instauración de la técnica.

Artículo. Enfermería de cuidados crí­ticos y técnicas continuas de reempla­zo renal en la Comunidad de Madrid. Milano Álvarez E, 2003. Aporte: Con­sideran que el uso de las terapias de reemplazo renal continuo en UCI re­quieren mucho tiempo por parte de enfermería que debería haber una enfermera con cada paciente, que se requiere mayor conocimiento y en­trenamiento para que estas técnicas se lleven a cabo de forma exitosa.

Diagnóstico: Riesgo de embolia aé­rea relacionado con mal funcionamien­to del detector de aire de la bomba o la falta de clampeo en el momento del purgado.

Objetivo
Identificar en forma precoz la presen­cia de aire en el sistema.

Actividades
• Observar la línea azul con fre­cuencia en búsqueda de aire en el sistema.
• Evitar el paso de aire al sistema a través de las infusiones de repo­sición.
• Observar durante el purgado el funcionamiento del sensor de aire.
• Valorar continuamente al pacien­te en busca de signos de dificul­tad respiratoria, inquietud o cia­nosis.

Evaluación
No habrá aire en el sistema extracor­póreo.

Diagnóstico: Riesgo de hipotermia re­lacionado con altos volúmenes de lí­quidos de reposición.

Objetivo
Mantener una temperatura corporal adecuada.

Actividades
• Valorar la temperatura antes del pro­cedimiento.
• Proporcionar ambiente cálido, cu­brir con mantas o cobijas térmi­cas.
• Control horario de temperatura.
• Evitar pérdidas de calor.
• Calentar los líquidos de reposición con dispositivos especiales.

Evaluación
El paciente no presentará hipotermia.

Diagnóstico: Riesgo de alteración de la integridad cutánea relacionada con inmovilización secundario a procedi­miento.

Objetivo
Evitar zonas de presión en paciente con limitación del movimiento.

Actividades
• Valorar integridad de piel.
• Mantener la piel limpia, seca y lu­bricada.
• Evitar fricción con tendidos arru­gados.
• Colocar colchón antiescaras.
• Realizar cambios de posición cada 2 horas.
• Realizar protección en sitios de apo­yo.
• Vigilar zonas de alto riesgo para úl­ceras por presión.

Evaluación
El paciente mantendrá su piel integra.
El siguiente diagnóstico se concluye del artículo:(9)

Artículo. Se deben cambiar de ruti­na los catéteres de hemofiltración. Gómez Tello V, 2002. Aporte: Resal­ta la importancia de valorar al pa­ciente constantemente y relacionar los signos clínicos con los paraclínicos.

Diagnóstico: Riesgo de infección re­lacionado con el catéter.

Objetivo
Evitar complicaciones derivadas de infecciones relacionadas con la pre­sencia del catéter.

Actividades

• Realizar monitoreo frecuente para detectar signos de infección local y sistémica.
• Realizar curación del catéter según la guía de manejo de cada institu­ción.
• Realizar todos los procedimientos con técnica aséptica.
• Realizar control de temperatura cada hora.
• Controlar hemograma en busca de leucocitosis.

– Observar las características de la piel en el sitio de inserción de ca­téter.

Evaluación
El paciente no presentará sepsis por catéter, valorando de manera constan­te el sitio de inserción.
Los siguientes diagnósticos se conclu­yeron de los artículos:(6,10)

Artículo. Enfermería y hemofiltración veno-venosa continua. Arantón Areo­sa L, 2003. Aporte: Con este artículo se concluye que a través de acciones formativas, se han actualizado cono­cimientos y proporcionado entrena­miento en hemofiltración al personal de UCI, familiarizándole con esta téc­nica.

Artículo. Enfermería de cuidados crí­ticos y técnicas continuas de reempla­zo renal en la Comunidad de Madrid.

Milano Álvarez E y col, 2003. Aporte: Los autores concluyen que debería ha­ber una enfermera con cada paciente, que se requiere mayor conocimiento y entrenamiento para que este procedimiento se lleve a cabo de forma exi­tosa.

Diagnóstico: Riesgo de pérdida de sangre relacionado con la desconexión del circuito extracorpóreo.

Objetivo
Evitar pérdida de sangre por desconexión.

Actividades
• Asegurar las conexiones del circui­to con el catéter.
• Asegurar una óptima sedación du­rante los cambios de posición y la aspiración de secreciones.
• Explicar el procedimiento al pacien­te, si se encuentra despierto, y la importancia de su colaboración.
• Vigilar la presión de línea arterial y venosa.

Evaluación
No habrá desconexión del circuito extracorpóreo ni pérdida de sangre.

Diagnóstico: Riesgo potencial de baja depuración de solutos y líquidos relacionado con pérdida de eficacia del filtro.

Objetivo
Identificar en forma oportuna la cali­dad del proceso de hemofiltración.

Actividades
• Valorar las características y canti­dad de ultra filtrado.
• Realizar monitoria de signos de deterioro de la función renal.
• Realizar una adecuada técnica de purgado con anticoagulación
• Iniciar tempranamente la infusión de heparina
• Realizar control de tiempos de coagulación cada 6 horas
• Tomar y evaluar pruebas de fun­ción renal.
• Realizar predilución.
• Valorar el estado del filtro.

Evaluación
Se detectará en forma oportuna el funcionamiento inadecuado del fil­tro.

Actuación de enfermería frente a las complicaciones

Como en todo procedimiento la he­mofiltración veno-venosa continua no está exenta de complicaciones las cua­les se pueden prevenir si el profesio­nal de enfermería conoce las causas que pueden producirlas. A continua­ción se mencionan algunas activida­des que enfermería debe realizar para detectarlas oportunamente o actuar de inmediato frente a ellas si se pre­sentan, éstas fueron consenso en los siguientes artículos:(3,7-9)

Artículo. Mantenimiento y anticoagu­lación de los circuitos en las Técnicas de Reemplazo Renal Continuo. Gainza FJ, 2004. Aporte: La complicación más frecuente es la coagulación del filtro la cual se puede evitar planeando y seleccionando la mejor técnica de an­ticoagulación según la condición clí­nica del paciente.

Artículo. Terapias sustitutivas en la in­suficiencia cardiaca refractaria a tra­tamiento médico. Galli C, 2006. Otra complicación que puede surgir con el uso de esta técnica es la sobrecar­ga hídrica que puede resultar de un inadecuado control de líquidos admi­nistrados y eliminados.

Artículo. Terapia de reemplazo renal continuo en una unidad de cuidados intensivos posquirúrgica de cirugía car­diovascular. Arévalo Espinosa S, 2001. Otras complicaciones que se presen­tan son la hipotensión o hipertensión la cuales se pueden evitar con el con­trol estricto de cifras tensionales, tra­zado electrocardiográfico, control de PVC y demás parámetros hemodiná­micos.

Artículo. Se deben cambiar de rutina los catéteres de hemofiltración Gómez Tello V, 2002. Aporte: Otra complica­ción que se puede presentar es la sep­sis por catéter, la cual se puede evitar con el uso de técnica estéril en su cui­dado, el control de temperatura y he­mograma en busca de leucocitosis.
Infección

Se recomienda utilizar estricta técnica aséptica para la manipulación del cir­cuito extracorpóreo, cambiando las líneas y los filtros cada 24 horas, inclu­so si estos siguen funcionando bien, pues es una medida importante para prevenir la infección y la sepsis secun­darias al circuito extracorpóreo.

El tratamiento antibiótico debe adap­tarse a las necesidades clínicas del paciente y al aclaramiento extracor­póreo de la droga. En algunos casos se recomienda aumentar la dosis del medicamento, mientras que para sus­tancias que se unen a las proteínas, el aclaramiento extracorpóreo es mí­nimo y la dosis se debe reducir res­pecto a los pacientes con una fun­ción renal normal.

Desconexión del circuito
Cualquier desconexión accidental del circuito extracorpóreo produce un ries­go vital. Se debe asegurar que todas las conexiones están firmemente ajus­tadas y que la totalidad del circuito extracorpóreo sea visible.

Embolismo aéreo
El embolismo aéreo en los sistemas de bombas modernos se previene con una monitorización especial y con las alarmas que se han incorporado a las bombas. Estas alarmas inmediatamen­te interrumpen la perfusión cuando detectan aire en el circuito. Excepto en el caso de defectos técnicos, estos sistemas de seguridad excluyen cual­quier embolismo aéreo.

Sobrecarga hídrica
La sobrecarga hídrica accidental es un peligro constante con las técnicas de hemofiltración, especialmente cuan­do se mantiene un recambio de flui­dos elevado. Es obligatorio monitori­zar y registrar en forma meticulosa la entrada y salida de líquidos. Debe te­nerse cuidado con los posibles errores de registro.

Hipotermia
Cuando se intercambian grandes can­tidades de fluidos puede presentarse hipotermia; lo que se puede evitar ca­lentando el líquido de reposición.

Desequilibrio hidroelectrolítico
Se observan alteraciones hidroelec­trolíticas que se pueden prevenir mo­nitorizando la bioquímica del pacien­te y realizando las correcciones nece­sarias.

Conclusiones

La intervención de enfermería en el paciente en estado crítico con hemo­filtración veno-venosa continua se debe basar en la planeación, ejecu­ción y evaluación de actividades es­pecíficas que se desarrollen antes, du­rante y después del procedimiento, basadas en el conocimiento para lo­grar un tratamiento adecuado evitan­do y detectando oportunamente las complicaciones.

Resulta importante planear un proce­so de enfermería antes de llevar a cabo la hemofiltración veno-venosa conti­nua en el paciente en estado crítico para detectar y evitar en forma tem­prana complicaciones derivadas de ésta, tendiendo el paciente como pilar fun­damental del quehacer de enfermería el paciente.

Dentro las complicaciones descritas por los diferentes autores se encuen­tran las relacionadas con el acceso vas­cular: disfunción mecánica, trombo­sis, hemorragia e infección, por lo tan­to es importante el control minucioso de la anticoagulación y el respeto de las reglas de asepsia. Otras complica­ciones relacionadas con el circuito han ido disminuyendo a medida que se gana experiencia y se mejora el equi­po utilizado, como: desconexión, coa­gulación del filtro, embolia aérea y sobrecarga de líquidos.

Las estrategias de manejo de enfer­mería incluyen:

• Dedicación exclusiva al paciente por parte de un profesional de en­fermería en cada turno.
• Valoración de exámenes paraclí­nicos: pruebas de coagulación y electrolitos antes de iniciar el pro­cedimiento.
• Utilización de registros completos que contengan datos sobre labo­ratorios, constantes vitales, balan­ces de líquidos, peso, según la guía de manejo de cada institución, que permita obtener información ho­raria acerca de la evolución del pa­ciente, su estado clínico y hemo­dinámico.
• Uso de estrictas medidas de asep­sia y antisepsia.
• Identificación oportuna de las com­plicaciones que se puedan presen­tar y solucionarlas de inmediato.

Referencias Bibliográficas

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3. Gainza FJ, Minguela JI, Urbizu JM. Prin-cipales complicaciones de las terapias de reemplazo renal continuo en UCI. De: Net y Roglan (editores). Barcelona: Springer-Verlag Ibérica. 1999. p. 229-38.
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7. Galli C, Gamus JM. Terapias sustitutivas en la insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento médico. Revista Federación Argentina de Cardiología 2006;35:4-8.
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