Uso de Malla en Abdomen Abierto, en Sepsis Intraabdominal, Discusión

El tratamiento convencional de la peritonitis secundaria incluye el tratamiento quirúrgico, la administración de los antibióticos apropiados y las medidas de soporte general del paciente.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son (1-3):

• Eliminación del foco de contaminación, lo cual se consigue mediante cierre o plicatura, resección y/o derivación. El desbridamiento radical del peritoneo, propuesto por Huspeth (10), fue desvirtuado por el ensayo clínico controlado de Polk y Fry (6) 5 años más tarde.

• Limpieza de la cavidad abdominal que se obtiene a través de la evacuación de la colección purulenta y el lavado de la cavidad abdominal, con o sin antibióticos (1-3).

• Prevención de la reacumulación del material purulento y de la persistencia de la sepsis.

La mayor parte de los pacientes con peritonitis secundaria tratados con los principios ya enumerados experimentan curación. Sin embargo, entre el 5 y el 30% presentan persistencia de la acumulación de material purulento o recidiva de la colección, lo cual se asocia con el desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) y con incremento de la mortalidad (2, 3, 53).

Con el propósito de prevenir la reacumulación de pus y la persistencia de la sepsis, se han propuesto el lavado peritoneal postoperatorio continuo, el abdomen abierto y las reintervenciones programadas.

Con relación al primer método, Leiboff y Soroff (9), revisaron la literatura disponible desde 1963 hasta 1986, y encontraron datos contradictorios y no concluyentes. En cuanto a los métodos segundo y tercero, permiten el drenaje reiterado en la medida en que el material purulento se acumula y dan la posibilidad de tratar las lesiones de manera secuencial (12, 13, 31, 36).

Por otra parte, la colocación de un material protésico en la fascia proporciona una opción de manejo en casos de aumento de la presión abdominal después de cirugías de emergencia.

Las indicaciones en las que se ha considerado este tipo de tratamiento son: la peritonitis terciaria y la presencia de abscesos peripancreáticos (14, 16, 23, 24).

Desde el punto de vista práctico se siguen en la actualidad las siguientes indicaciones en el tratamiento del abdomen séptico:

1. Peritonitis terciaria, definida como aquella en la cual persiste acumulación de material purulento a pesar del control del foco de contaminación:

a) en la primera reintervención cuando hay disfunción de órganos o un APACHE II mayor de 14;

b) en la segunda reintervención, independiente de la presencia de disfunción de órganos o de deterioro fisiológico.

2. Fístula gastrointestinal en la que no se haya podido orientar el drenaje o controlar la sepsis.

3. Fascitis retroperitoneal.

4. Absceso peripancreático. La decisión en casos de necrosis pancreática infectada se individualiza de acuerdo con el estado fisiológico y el hallazgo quirúrgico.

Se emplea el método en los siguientes casos de trauma abdominal.

1. Incapacidad para el cierre de la cavidad, por edema intestinal.

2. Como parte del tratamiento en etapas, en casos en los que las condiciones del paciente lo ubican en la categoría de moribundo (38, 40) Y obligan a hacer un rápido control del sangrado, la resección del intestino traumatizado, dejando la reconstrucción gastrointestinal y de la pared abdominal para una etapa posterior, después de la estabilización del paciente.

3. En hipertensión abdominal, diagnosticada por la presencia de una presión de pico inspiratorio > 85 cm de H20, retención de C02 y oliguria, asociadas con una presión intraabdominal de 25 mmHg o más (31, 38, 40).

Al principio de la serie, a 3 pacientes con trauma abdominal y ATI mayor de 40, se les manejó con malla y reoperaciones programadas, de manera profiláctica, debido a la alta probabilidad de complicación séptica intraabdominal (48,49).

En 1991 García y Sarmiento (artículo en preparación) revisaron 43 casos de trauma abdominal con ATI > 40, operados en el HUY y que sobrevivieron más de 48 horas para ser evaluados. Encontraron que la mitad de ellos cursó sin complicaciones sépticas intraabdominales. Por esta razón a este grupo de pacientes no se les somete en la actualidad a esta terapia ‘”profiláctica”.

Desde el punto de vista técnico. el método que se describe en este trabajo, ha evolucionado con el rápido abandono del abdomen abierto no contenido y del empaquetamiento. por los riesgos de evisceración y fistulización, respectivamente (los sujetos tratados con estos métodos no forman parte de este informe), y se asimila a la metodología de relaparotomías programadas.

Después de utilizar como elemento de contención fijado a la pared abdominal los plásticos de las bolsas (viatlex) de solución salina con que se lavaba al paciente, mallas de Marlex® y mallas de alambre en los primeros 58 pacientes, se implementó el uso de una malla con cierre confeccionada en el HUY que es de bajo costo, de fácil esterilización y se puede remplazar con facilidad; resiste adecuadamente la tensión de la pared abdominal y permite la exploración de la cavidad sin obstáculos, tal como se ha demostrado en la sección ‘”MATERIALES y METODOS”.

Se consideran detalles técnicos importantes como la fijación de la malla a la fascia, siempre que sea posible, y la plicatura de la misma, en la medida en que el edema intestinal se resuelve. Esto con el fin de mantener la presión intraabdominal y permitir el cierre de la fascia al concluir el tratamiento o, por lo menos, disminuir el tamaño de la eventración.

En la ejecución del lavado se prefiere la exploración manual de los recesos a la evisceración y se permite el bloqueo gradual de la cavidad después de que aparece tejido de granulación (32, 36). Las colecciones se drenan delicadamente mediante aspiración y el lavado se hace con la cantidad mínima de solución salina con la que se obtenga un retomo claro.

Para prevenir la adherencia de la malla a las asas se interpone una lámina de viaflex, que se remplaza por una estéril en cada procedimiento.

Hubo pacientes que requirieron hasta 30 lavados pero, en general, el promedio fue de 8 por paciente para los que sobrevivieron y de menos de 5 para los que fallecieron. En 8 pacientes no fue posible realizar ningún procedimiento con la malla pues murieron rápidamente. A ellos se les colocó la malla muy tardíamente y algunos presentaban falla múltiple de órganos (52, 54, 55). Esto ocurrió al comienzo de este trabajo.

Del total de pacientes de esta serie, 40% tenían sepsis secundaria a trauma del abdomen. El ATI promedio para los vivos fue 29 y es el valor según Moore el al (48) que complica a más del 50% de los pacientes. Los muertos tuvieron un ATI promedio de 34 que es mucho más elevado y está de acuerdo con el informado en la literatura.

La mortalidad de los tratados con el abdomen abierto, malla y lavados repetidos es del 33.5%, que es muy aceptable si se compara con la comunicada en la literatura (1, 26, 27, 29). La mortalidad con el uso de otras técnicas es muy elevada (4, 7) con un rango entre 30 y 80%.

Para mantener la cifra de mortalidad informada en el presente artículo y aun poder reducirla, es necesario contar con un grupo multidisciplinario de cirujanos expertos, anestesiólogos, grupo de enfermería muy motivado, terapistas respiratorias y enterostomales, grupo de nutrición y cirujanos que manejen el cuidado crítico. Se observa que a medida que transcurre el tiempo y existe mejor engranaje en el grupo humano, la mortalidad es menor.

Otro factor importante para la reducción de la mortalidad es colocar la malla bajo indicaciones precisas y en el momento apropiado (52-63). Cuando se colocó tardíamente en peritonitis inicial, la mortalidad fue del 57.4%, y cuando se instaló inicialmente, fue del 25%. No se encontraron diferencias cuando la peritonitis fue postoperatoria y la malla se colocó en la segunda o tercera cirugías.

A todos los pacientes se les midió el APACHE 11 (43) cuando ingresaron al HUYen estado crítico o cuando se encontraban hospitalizados y se decidió llevarlos a cirugía para instalarles la malla. Llama la atención que se trataron pacientes muy críticos con valores de APACHE 11más bajos que los que se informan en la literatura (1, 18, 19, 28).

Esto se explica porque el promedio de edad era un poco menor de 34 años y no había enfermedad previa en la mayoría de los pacientes, lo cual puede restar hasta 10 puntos en el valor del APACHE 11.

La tendencia observada es hacia el incremento de la mortalidad a medida que aumenta el APACHE 11.Es así como con valores de APACHE 11entre 10 y 14, la mortalidad es del 15% y cuando las cifras son mayores de 20 puntos, es superior al 75%; por el contrario, con cifras de 10 ó menos, la mortalidad es inferior al 8%.

Su valor es debatido, aun cuando algunos investigadores (1, 30, 64) han mostrado una reducción de la mortalidad en comparación con la esperada según la puntuación del APACHE 11.

La mortalidad observada en la presente serie es superior a la informada por Knaus el al (65) en 1986, en el estudio de validación del APACHE 11 en 13 hospitales norteamericanos.

Esta falta de predicción que ya había sido descrita por Cerra (66) y por Civetta (67) en el grupo de pacientes posquirúrgicos, se puede atribuir en parte, a que a esta clase de pacientes se les somete a medidas de reanimación que tienden a mejorar su condición fisiológica; esto permite que los parámetros que se evalúan para determinar el puntaje no reflejen en realidad la severidad del compromiso del enfermo, y hace que la mortalidad observada sea superior a la que se espera.

Otra posible explicación a la mortalidad observada, es que el método de tratamiento carezca de beneficios reales, como parece evidente cuando se intenta como medida desesperada, después de que se establece el síndrome de disfunción orgánica múltiple. En estas circunstancias el con trol de la infección parece no tener efecto en la reducción de la mortalidad.

Por lo arriba expuesto, no parece razonable comparar los resultados de tratamiento de la sepsis abdominal con reintervenciones programadas, con los resultados del convencional, hecho en otras instituciones y, menos aún, con el resultado del tratamiento en unidades de cuidado intensivo donde se atienden condiciones diferentes. El impacto real de este tipo de tratamiento sobre la mortalidad de los pacientes con sepsis abdominal sólo se podrá establecer después de la realización de un ensayo clínico controlado, donde se le compare con los métodos convencionales.

Según la clasificación anatómica (22), los grados 1 y 11 cuando se complican, tienen una mortalidad cercana al SO%. La mortalidad producida por sepsis del colon (grado 1Il) es menor del 30%. Esta clasificación tiene mucho valor pues predice la mortalidad según el órgano que produjo la sepsis.

En el aspecto de la nutrición, los resultados establecen con claridad su importancia y sobre todo la nutrición enteral, ya que los pacientes que no la recibieron tuvieron una mortalidad 4 veces mayor frente a los que sí la disfrutaron. A los I 19 que se les administró nutrición, todos recibieron el tipo enteral, y 48, una combinación. A 81 pacientes sólo se les suministró líquidos isotónicos y dextrosa y presentaron una mortalidad muy alta, del 63%.

La malla puede durar más de I mes colocada en el abdomen sin que ella origine problemas secundarios. Lo importante es realizar el lavado permanente para impedir que se adhiera de modo firme por el tejido de granulación (SI). Al retirar la malla, la herida cierra por segunda intención, se coloca un injerto de piel para cerrar el defecto o se afrontan los bordes de la herida.

La eventración se corrige después en cirugía electiva; intentar coregir la eventración precozmente puede ser inconveniente debido al tejido de granulación que recubre las asas y la fascia, y dificulta la disección (68, 69). Además, el procedimiento puede resultar un trauma excesivo para un paciente en recuperación. No hubo problemas o complicaciones precoces secundarias a la malla. Un paciente presentó una obstrucción intestinal como complicación tardía.

El número de fístulas intestinales, 21, es alto y corresponde al 10.S% de las complicaciones. Esto es debido al manejo de la cavidad abdominal por manos inexpertas. En efecto, hubo un período de I año en el cual los lavados de la cavidad los hicieron los residentes, sin supervisión; se encontró que la mitad de las complicaciones se produjeron en ese lapso.

La mortalidad por sepsis abdominal en el HUYera del 60% y con la técnica de abdomen abierto y malla con cierre, se redujo al 33.S%, lo cual prueba que este procedimiento es bueno, si se usa de una manera rigurosa, por manos expertas, bajo un protocolo estricto y con indicaciones precisas (36).

Abstract

Mortality rates in intra-abdominal sepsis oscillate between 30 and 80% with the traditional management (J{laparotomy and drainage of the septic site. There are many methods described in the literature to prevent the reaccumulation qf purulent material. The 4 year experience obtained at the Cali University Hospital in the treatment of patients with abdominal sepsis that did not respond to such therapy is presented.

Two hundred patients were treated for abdominal sepsis with the method of open wound management employing plastic mesh initially, and nylon mesh with zipper afterwards. The instalation technique of the mesh and the bedside cleansing, under sedation or general anesthesia, of the abdominal cavity every 24 hours are described.

Patients were grouped according to the anatomical classijication. The APACHE II and ATI indexes were measured on traumatized patients correlating their scores with the mortality rates.

The principal indication for the use of the mesh was generalized diffuse peritonitis. Cleansing of the abdominal cavity was performed an average of 8 times per patient in those who survived. Average use of the mesh was 15 days. The mortality rate for patients treated with washing of the abdominal cavity and plastic mesh was 33.5%.

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