Complicaciones Peritoneales por Cálculos Biliares, Discusión y Conclusiones

Existe evidencia de que con la colecisectomía por laparoscopia se incrementa el número de cálculos biliares que quedan abandonados en la cavidad peritoneal.

En la colecistectomía abierta, la perforación de la vesícula con salida de cálculos biliares es infrecuente y cualquiera de éstos que caiga a la cavidad peritoneal puede ser retirado fácilmente; no así en la colecistectornía por laparoscopia donde la recuperación y extracción de los cálculos biliares dispersos en la cavidad peritoneal se convierte en un procedimiento engorroso y técnicamente exigente.

Estos cálculos abandonados en la cavidad peritoneal pueden ser causa de una reacción inflamatoria por cuerpo extraño con formación de bridas, lo que aumenta el riesgo de morbimortalidad a mediano y largo plazo.

El modelo experimental animal desarrollado en este trabajo es conclusivo, y demuestra en forma contundente que la hipótesis planteada en él es válida: los cálculos biliares. heterólogos abandonados en la cavidad peritoneal son causa de adherencias postoperatorias a mediano plazo.

Surgen los siguientes interrogantes:

¿Existe una modulación individual al grado de respuesta peritoneal?

¿La composición bioquímica de los cálculos biliares y su origen autólogo o heterólogo influyen en el grado de respuesta peritoneal?

¿Debe complementarse la técnica quirúrgica de la colecistectomía laparoscópica?

En busca de las respuestas a estos interrogantes, decidimos desarrollar y evaluar un modelo experimental para la inducción de litiasis biliar en conejos, mediante la colocación a través de punción dirigida por ecografía, de un cuerpo extraño endovesicular que sirva de matriz a la formación de los cálculos.

Hemos logrado inducir la formación del primer cálculo biliar autólogo cuyos fragmentos serán analizados y abandonados en la cavidad peritoneal del mismo conejo para reafirmar nuestros hallazgos.

Además, continuamos en el análisis riguroso de la técnica quirúrgica de la colecistectomía laparoscópica y en la identificación de los que, a nuestro juicio, hemos denominado “momentos críticos”, esto es, aquellos en los que pueden caer cálculos biliares en la cavidad peritoneal. Proponemos así recursos y soluciones para evitar tales eventos.

“Momentos Críticos”, Medidas Preventivas y Posibles Soluciones

1. Disección del cístico.

Al lesionar la vesícula en esta fase debe succionarse la bilis y recolocar sobre el sitio comprometido la pinza auxiliar, traccionar y asegurar un “endolup” para controlar las pérdidas, previa identificación de la vía biliar.

2. Disección del fondo.

La injuria de la vesícula puede resultar en el sitio donde es tomada por las pinzas auxiliares o de las paredes laterales durante la liberación del lecho hepático; se deben usar siempre movimientos giratorios de derecha a izquierda para exponer alternadamente los bordes mediales y laterales de la vesícula al di secarla.

3. Extracción de la vesícula.

Se recomienda extraer la vesícula rutinariamente por el trócar subxifoideo. En caso de pérdidas de cálculos quedarán en la cúpula hepática y su recuperación será más fácil.

Se sugiere de manera rutinaria el uso del endopouch para la extracción de los cálculos y la ampliación de la incisión sobre la fascia si aquella resulta difícil.

Recuperación – Complicaciones Peritoneales por Cálculos Biliares

En caso de dificultades técnicas para la recuperación de cálculos alojados en la cavidad peritoneal, deben insertarse trócares auxiliares bajo visión directa para obtener una adecuada exposición. Su localización depende de los eventos quirúrgicos. Generalmente los ubicamos equidistantes entre el ombligo y el trócar subxifoideo o en el hipocondrio izquierdo sobre la línea media clavicular a la altura de los trócares auxiliares.

Es preciso controlar los escapes de bilis y de cálculos tan rápido como sea posible; luego irrigar muy bien la cavidad peritoneal y utilizar succión-irrigación de 10 mm.

Si los cálculos esparcidos son muchos o muy grandes, deben ser recuperados primero en el endopouch (Figs. 12 y 13).

Es importante tener siempre en mente el antecedente de colecistectomía laparoscópica en aquellos pacientes que consulten por síntomas abdominales inespecíficos, ya que éstos pueden ser las primeras manifestaciones patológicas ocasionadas por cálculos abandonados en la cavidad peritoneal .

Abstract – Complicaciones Peritoneales por Cálculos Biliares

This is a controlled experimental animal research, oriented to identify the consequences of abandoned gall stones in the peritoneal cavity. Ten rabbits were assigned to 2 groups of 5 rabbits each: Group A, study group, had heterologous biliary stones placed in the peritoneal cavity while group B served as the control group. All of them were submitted to laparotomy. Ten follow-up controls were done between January and March 1994. The animals were sacrificed on the 90th post-operative day, The macroscopic findings are described in accordance to the S’vvolin scale for intraperitoneal adhesions and the histopathologic changes have ban categorized.

The statistical wzalysis of the dependable variables showed that al! of the group A rabbits (100%) developed dense adhesions, Swolin type 3, and none of the group B rabbits developed adhesions (0%).

In 100% ()f the subjects in group A we ident(fied swelling, fibroblasts, neovascularization andfibrosis. Only 60% had granulomas.

The developed model supports the suggested hypothesis.

We identify the critical moments in laparoscopic colecystectomyand propose solutions and recommendations inorder to avoid leaving any gal!stones in the peritoneal cavity.

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Comentario

Camilo Casas Ortiz, MD.
Cirujano General, Cínica del Country.
Fiscal Médico, Junta Directiva de la SCc.

La cirugía videolaparoscópica se ha entronizado como una técnica novedosa y ha dejado de conceptual izarse como una serie de instrumentos aplicados a un procedimiento quirúrgico, para constituirse en una filosofía alrededor de la tecnología moderna y su aplicación crea nuevas expectativas y consecuencias, las cuales debemos ahora conocer y definir. Tal es el caso de la excesiva frecuencia con la cual caen a la cavidad abdominal los cálculos biliares, por perforación de la vesícula biliar. Esto disminuye cuando se domina la técnica de disección del lecho y cuando se utilizan las “endobolsas” para su extracción, que evitan el derrame de su contenido; pero aun así, persiste el riesgo de quedar un cálculo abandonado en la cavidad abdominal.

Este trabajo parece ser el primer intento de estudiar sus efectos, en modelo experimental en animales. Es satisfactorio ver la respuesta universitaria a estas inquietudes, al buscar su solución con un protocolo científico serio. Recordemos, que en nivel mundial, la cirugía videolaparos coplca se caracterizó por iniciarse en centros privados y generalmente por cirujanos jóvenes.

El presente trabajo nos muestra inicialmente una breve revisión de la formación de adherencias intraabdominales y dentro de ella, la importancia que tiene la presencia de cuerpos extraños. Los resultados obtenidos en este trabajo como confirmación de la hipótesis inicial, son significativos y constituyen un pilar para continuar la investigación. Sinembargo, ya nos sugiere algunas recomedaciones para evitar la perforación de la vesícula mediante una técnicacuidadosa y la recuperación de los cálculos que hayan caído a la cavidad peritoneal.

No se menciona el caso de la colecistitis aguda, donde creo se deben recomendar de rutina tales cuidados, al igual que el vaciamiento por punción en las vesÍCulas a tensión, antes de iniciar cualquier manipulación sobre este órgano. Por último, debemos recordar el respeto que merecen los animales que se sacrifican en beneficio de la humanidad a través de la ciencia. Esto lo recalco después de haber visto cirujanos que en la utilización de modelos animales para el aprendizaje laparoscópico, demuestran una total falta de consideración a estos seres vivos.