La exploración de la cavidad abdominal debe llevarse a cabo en forma exhaustiva siguiendo un orden predctenninado como en la cirúgía convencional, explorando cuidadosamente el espacio parietocólico derecho, la región pelviana tanto derecha como izquierda, luego el espacio parietocólico izquierdo, el cuadrante superior izquierdo, la zona subdiafragmática, el lóbulo izquierdo del hígado, el ligamento suspensorio, el lóbulo derecho def hígado y la región de la vesícula. Preferimos la exploración siguiendo el movimiento de las manecillas dcl reloj, pero podrá adoptarse cualquier otra modalidad.
A continuación se colocan los trócares accesorios bajo visión directa; el primero de ellos corresponde al trócar de 11 mm ubicado en el tercio superior de la línea media cntre el ombligo y el apéndice xifoides. Se practica una incisión en dicho sitio, introduciendo el trócar en forma oblicua, de tal modo que su punta ingrese al abdomen por la derecha del ligamento suspensorio del hígado, idealmente en la base de éste pero sin penetrarlo. Luego de colocado el primer trócar, se procede a la colocación de otros 2 trócares de 5.5 mm, uno en la línea medioclavicular derecha y el otro en la línea axilar anterior derecha, ambos a unos 4 traveses de dedo por debajo del reborde costal. El trócar lateral derecho no debe ser ubicado en los pacientes obesos o demasiado corpulentos por debajo la línea umbilial; en los pacientes muy delgados y de corta estatura, hay que tener cuidado de que no quede sobre la espina ilíaca antera-superior e impida el movimiento adecuado de los agarradores o fijadores (graspers) en la tracción de la vesícula (Fig.2).
Presentación de la vesícula
La vesícula se expone de una manera parecida a la habitual en la cirugía convencional. El cirujano introduce un fijador o agarrador (grasper) por el trócar subxifoidéo para levantar el fondo de la vesícula y presentarla al ayudante, quien la fija con otro agarrador de 5 mm con cremallera que es introducido por el trócar lateral de 5 mm (axilar anterior). El ayudante procede a tomar el fondo y empuja la vesícula en dirección cefálica del paciente, exponiendo así la cara inferior del hígado hasta la altura deseada. En este momento puede fijarse el agarrador o grasper mediante otra pinza tipo Backbaus a los paños del campo operatorio valiéndose de uno de los aros de aquel. Luego el ayudante introduce un segundo agarrador por el trócar medio clavicular y procede a traccionar la vesícula desde su cuello o bacinete. En el caso que hubiera adherencias, el ayudante traccionará suavemente para quc el cirujano mediante el disector introducido por el trócar subxifoideo proceda a la tracción, coagulación y sección de las adherencias de la vesícula y de la cara inferior del hígado.
Disección del pediculo
El cirujano procederá a la disección del pedículo de la vesícula comenzando desde su borde libre en la cara medial primero desde la región del cuello vesicular o bacinete hacia la cara inferior del hígado (Figs. 3, 4, 5, 6). El ayudante tracciona el bacinete o infundíbulo en dirección lateral derecha y ligeramente hacia abajo para presentar claramente esa zona. La disección roma se efectúa desde la región del cuello hacia la vía biliar principal, (de arriba hacia abajo) con movimientos combinados de tracción del peritoneo y la grasa, suavemente para no desgarrar los vasos, y con la introducción de la pinza y separación de sus mandíbulas en la manera convencional, como se manejan los disectores en la cirugía abierta. Habitualmente los vasos que existen en esta zona no sangran en forma importante y preferimos no utilizar el gancho electrocoagulador hasta no visualizar el conducto cístico y la arteria cística así como el colédoco, para evitar quemaduras inadvertidas en la vía biliar. Una vez visualizado el cístico, la arteria y el colédoco se puede practicar electrocoagulación ·de los vasos linfáticos o de la grasa que recubre la vesícula.
Preferimos separar el cístico de la arteria y la arteria de la región subhepática creando una “ventana”. Mediante un cambio en la tracción del bacinete por parte del ayudante, llevándolo contra el hígado y en dirección hacia el hombro izquierdo del paciente se procede a exponer la cara lateral derecha de la vesícula para exponer las estructuras posteriores mediante movimientos de tracción suave. En este momento es útil el gancho electrocoagulador para liberar la reflexión del peritoneo de la vesícula y dejar libre el. movimiento del pedículo. Completada la disección de la arteria cística y del conducto cístico así como visualizada la vía biliar, se procede a la colocación de las grapas (clips).
Colocación de las grapas (Clips)
Se colocarán las grapas a la arteria y al conducto císticos, antes de proceder a cualquier otra maniobra y sin cortar previamente ninguna de las dos estructuras; primero las de la arteria cística, 2 proximales y 1 distal (vecina a la vesícula, a cierta distancia de las 2 proximales). A continuación se coloca una grapa en el conducto cístico proximal (vecino al cuello vesicular) y dependiendo de si se practica o no colangiografía, podrá colocarse en este momento las 2 grapas’ distales en el cístico, si no ,se va a practicar colangiografía; en este último caso se continuará la intervención luego de seccionar mediante una tijera de tipo gancho, el conducto cístico primero, entre la grapa proximal y las 2 distales, y la arteria cística entre la grapa distal y las 2.proximales, para luego proceder a la disección del lecho vesicular.
Es ideal practicar una colangiografía operatoria de rutina antes de Seccionar ninguna estructura canalicular.
