Colecistectomía Laparoscópica

J. R. LARACH, MD.

Indicaciones

La colecistectomía laparoscópica, por sus reconocidas ventajas, se ha convertido en la solución ideal del problema de la litiasis vesicular. Como lo dice el Dr. Reddick, en pocos años se transformará en la técnica estándar, quedando la colecistectomía convencional como alternativa de la laparoscópica.

Como principio elemental, toda vesícula con cálculos o con patología del tipo pólipo u otras, excepto el cáncer, será susceptible de ser sometida a una colecistectomía laparoscópica. Una vez superada la etapa de aprendizajc que debe ser practicada con vesículas no complicadas, pueden ser operados pacicntes con mayores dificultades técnicas. La presencia de cálculos grandes no contrajuridica la colecistectomía laparoscópica y, por el contrario, un cálculo grande resulta muchas veces más fácil de extraer que múltiples cálculos pequeños que acumulados prcsentan un tamaño mayor de 1 cm en su diámetro mayor. En este sentido  es sorprendente la distensibilidad del ombligo cuando es necesario extraer cálculos grandcs pero, si es del caso, se puede ampliar la cicatriz umbilical por debajo de la piel sin mayor, problema, y extraer fácilmcnte cálculos bastante grandes.

La presencia de cicatrices en el abdomen, aun consecutivas a laparotomías supraumbilicales, no son contraindicación de la cirugía laparoscópica; es así corno ésta es susceptible de ser ejecutada después de las temidas operaciones previas sobre el estómago con vagotomía y aun con resección gástrica. En general, estas últimas no dan grandes adherencias de la vesícula, y siguiendo técnicas adecuadas como la laparoscopia abierta sobre el ombligo, con insuflación para buscar con la cámara intraabdominal un espacio dónde colocar los trócares laterales dercchos, se puede practicar la liberación de adherencias; finalmente, con el trócar mayor de disección se podrá efectuar la colecistectomía. Este procedimiento también es válido cuando ha habido resección previa del colon o reparación de hernia hiatal.

Mucho se ha discutido si la colecistitis aguda es o no una indicación de colecistectomía laparoscópica. Es evidente que esta patología representa una mayor dificultad técnica y que dcbería no scr recomendada en los primeros casos ejecutados pero, una vez superada la etapa de aprendizaje es fácilmente accesible la vesícula con inflamación aguda y su posoperatorio no difiere del de una colecistectomía convencional, siendo sorprendente la de empiema y aun de gangrena vesicular. Frente a este problema es necesario recordar que la colecistectomía laparoscópica evita la gran incisión quirúrgica con toda la morbilidad que produce una laparotomía en presencia de una infección intraabdominal. Nos parece, además, que la colecistectomía laparoscópica es el procedimiento ideal par” erradicar un foco intraperitoneal sin necesidad de una gran incisión ya que, Gomo es de todos conocido, el peritoneo se puede defender muy bien de los focos sépticos, y se tiene la posibilidad de practicar un lavado exhaustivo de la zona operatoria mediante el método laparoscópico.

También representa un problema técnico la obesidad, y pensamos que la colecistcctomía laparoscópica es una indicación ideal para los pacientes obesos, aun cuando también representa una mayor dificultad técnica en la presentación de la vesícula y por la necesidad de instrumentos de una longitud adecuada. En algunas ocasiones se hace necesario utilizar una vía de acceso accesoria (5a) para separar el colon y mantenerlo hacia abajo durante la cirugía, pero la disección del pcdículo es sorprendentemente fácil debido al acúmulo de grasa, pudicndo identificarse las estructuras con facilidad. La colecistectomía laparoscópica en los obesos tiene la ventaja de eliminar una laparotomía amplia con el consiguiente dolor que inhibe la respiración, produce restricción de la movilidad y ocasiona una mayor incidencia de morbilidad sobre la laparotomía.

Las vesículas escIeroatróficas pueden ser el problema más Gifícil de resolver por vía laparoscópica, dado que es difícil la presentación de la vesícula y la separación del hígado’ así como la disección del pedículo; pero utilizando maniobras mediante un trócar accesorio y una disección cuidadosa y lenta, pueden ser accesibles y extirpadas en su mayoría.

La coledocolitiasis, si es diagnosticada en el preoperatorio, debe ser acometida previamente con una endoscopia retrógrada, a fin de practicar papilotomía y extracción de los cálculos para luego seguir con una colecistectomía laparoscópica; pero si es descubierta en el transcurso del acto operatorio se intentará la extracción de los cálculos por vía transcística, practicando primero una colangiografía, luego dilatando el conducto cístico mediante balones y, finalmente, extrayendo el cálculo o los cálculos mediante un canastillo de Dormia. Si esto no es posible durante el acto operatorio, se podrá dejar para resolver mediante una endoscopia retrógrada y una papilotomía posterior a la intervención. Sobre el tema se hace referencia con mayor amplitud en nuestra ponencia sobre colangiografía y exploración del colédoco.

El Quirofano

La sala de operaciones para una colecistectomía lapa roscópica, debe ser lo suficientemente amplia para permitir la introducción de un equipo complejo, con insutlador, fuentes luminosas, monitores y cámara, y facilitar la circulación del personal que en ningún caso será inferior al de una operación convencional. La mesa operatoria debe disponer de todos los mecanismos que pennitan practicar la colangiografía y, eventualmente, transformar la operación laparoscópica en una intervención abierta, debiendo existir dentro del recinto el instrumental estéril necesario para realizada adecuadamente.

No debe olvidarse la necesidad de mantener en el área de los pabellones quirúrgicos, recipientes accesorios de C02 en prevención de la contingencia de que este gas se agote durante la intervención; igual prevención debe tenerse en relación con los repuestos para las fuentes de luz, siendo el ideal tener otra fuente alternativa de iluminación. Previamente a la intervención, la enfermera del pabellón o jefe de sala, debe efectuar una cuidadosa inspección de todo el equipo y el instrumental para cerciorarse de que éste se encuentra en óptimas condiciones para la intervención programada.

Equipo quirúrgico humano

El equipo ideal deberá estar confonnado por 4 personas: el cirujano que se coloca a la izquierda del paciente, el ayudante primero que se coloca a la derecha, el ayudante segundo que maneja la cámara, a la izquierda del cirujano, y la instrumentista que se coloca frente al cirujano, a la derecha del primer ayudante.

Un anestesiólogo especialmente adiestrado en el tratamiento de las complicaciones de la cirugía laparoscópica y, ojalá, capaz de resolver los problemas técnicos de imagen en los monitores, así como las conexiones habituales dentro de un quirófano. Además, deberá permanecer dentro del pabellón el personal que conozca la manera de tratar adecuadamente el instrumental y su ágil disponibilidad dentro del área quirúrgica; y dentro del hospital se dispondrá fácilmente de técnicos en equipos eléctricos. Deberá contarse igualmente, con personal especializado en el manejo de Rayos X para la práctica de las colangiografías.

El cirujano y su equipo deben estar capacitados para transformar una operación laparoscópica en otra de cirugía abierta, si fuere necesario. La disposición del quirófano, así como la del equipo quirúrgico, queda esquematizada en la Fig. 1.

Disposición esquemática del quirófano

Posición del paciente

El paciente se acondicionará en decúbito dorsal con vendas elásticas en ambas extremidades inferiores, intubado con sonda gástrica habitualmente por vía búcal, después de hallarse anestesiado. El abdomen del paciente debe ser ubicado en la parte radiolúcida de la mesa de operaciones; ésta se colocará en posición de Trendelenburg al comienzo de la intervención, en el momento de practicar el neumoperitoneo y al inicio de la cir·.lgía; una vez completada la exploración abdominal, se llevará a un Trendelenburg invertido en 20° con latcralización a la izquierda para obtener una mejor visualización del hígado y la vesícula.

Creación del neumoperitoneo

Se practica una incisión en la cicatriz umbilical y luego se procede a colocar una aguja de Veress o bien, una surgineedle desechable intraperitoneal, para proceder a la práctica del neumoperitonco. Una vez efectuado éste se procede a la introducción de un trócar de 11 mm en la región umbilical, preferentemente de tipo desechable, debido a la protección adicional que tienen éstos para evitar la perforación del intestino, dada la facilidad de movimientos del laparoscopio, sin necesidad de apretar la válvula de tipo trompeta. Hasta este punto la operación es ciega; sin embargo, de aquí en adelante la intervención prosigue con una visión óptima y sin ninguna necesidad de practicar maniobras a ciegas. Es preciso enfatizar siempre la necesidad de visualizar adecuadamente en todo momento los movimientos de los instrumentos, así como la disección. Luego de introducir el laparoscopio al abdomen a través del trócar umbilical, se procede a una cuidadosa exploración de la cavidad abdominal.


* Conferencia dictada por el autor en el curso sobre colecistectomía laparoscópica organizado por la Sociedad Colombiana de Cirugía, del 8 al 11 de diciembre de 1991, en Bogotá, D. C. Doctor Jorge Ramón Larach, Prof. Au.xiliar de Cirugía de la U. de Chile, Jefe del Servo de Urgencias, Clínica Los Condes, Santiago de Chile.

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