Colecistectomía Laparoscópica: El Nuevo “Patrón de Oro?”  

Aunque los cirujanos han adoptado rápidamente el procedimiento de la colecistectomía laparoscópica, todavía hay dudas acerca de la seguridad de la técnica, el manejo de los cálculos del colédoco y los medios para impartir un adiestramiento adecuado.

De 647 pacientes remitidos para colecistectomia, 49 (8.8%) fueron sometidos a colangiografia retrógrada endoscópica antes de la cirugía, con 27 (4%) sometidos a esfincterotomía y extracción de cálculos. Se hizo colecistectomía tradicional en 29 pacientes ‘(4.5%). Se intentó realizar colecistectomía laparoscópica en 618 pacientes, la cual tuvo éxito en 600 casos (97.1 %). En el 70% de los casos actuaron como cirujanos principales los residentes de cirugía. Hubo complicaciones técnicas en tres casos (0.5%), entre ellos una laceración del colédoco (0.2%). Hubo complicaciones mayores en 10 pacientes (1.6%), sin mortalidad perioperatoria.

El promedio de permanencia en el hospital fue de un día y los pacientes pudieron regresar al trabajo o a sus actividades normales en un lapso promedio de 8 días. En 2 casos (0.3%) se demostró la retención de cálculos en el colédoco. En la actualidad consideramos la colecistectomía laparoscópica como la “terapia de oro” para la colelitiasis sintomática. 

Poco después de haber sido descrita en 1882 (1), la laparotomía con colecistectomía se convirtió en la terapia preferida para la mayoría de los pacientes con cálculos biliares. El riesgo de muerte y de complicaciones mayores es bajo y la colecistectomía se ha considerado como la “terapia de oro” para los pacientes con colelitiasis (2). Sin embargo, debido al dolor y a la incapacidad asociados con la colecistectomía tradicional, muchos médicos y el público en general ven esta operación con malos ojos. Durante los últimos decenios se han descrito tratamientos sin resección para la colelitiasis (3-7). Pese a que algunas de estas técnicas son eficaces para retirar o destruir los cálculos biliares, todas son limitadas frente a la presencia de una vesícula biliar enferma.

El primero en extirpar la vesícula biliar con visualizqción laparoscópica fue el francés P. Mouret en 1987. Desde entonces el interés por la operación ha venido aumentando aceleradamente y en la actualidad son miles los cirujanos que aprenden la técnica con cursos práCjicos y muchos los informes que respaldan la seguridad del procedimiento en series grandes de pacientes (8- 15). Sin embargo, aún hay preguntas sin responder sobre la colecistectomía laparoscópica. A pesar de la baja mortalidad informada por los primeros en proponer el procedimiento, se teme que la tasa de complicaciones entre quienes tienen menos experiencia puede ser mayor que con la colecistectomía abierta (13-15). Otro punto que todavía está por resolver es el del método correcto para impartir adiestramiento en cirugía laparoscópica. Se teme que los residentes de cirugía no logren aprender debidamente las técnicas dentro del marco de los programas existentes. Por último, estlÍ la Cllestión de si se deben practicar colangiogramas intraoperatorios de rutina o en forma selectiva, y cuáles son las técnicas adecuadas para manejar los cálculos del colédoco en esta era de la colecistectomía laparoscópica. Los objetivos de este estudio son los de revisar la primera experiencia con colecistectomía laparoscópica en nuestra institución docente, evaluar concretamente la función de los residentes, las tasas de morbilidad y mortalidad y los medios que se han empleado para manejar los cálculos del colédoco. 

Metodos y Pacientes

Métodos

A mediados de 1989, un grupo de cirujanos dc la Universidad de Washington utilizó un modclo porcino para aprendcr la técnica dc la colecistectomía laparoscópica. Tras demostrar que la operación era segura en una preparación animal (16) y tomando en consideración que. El proccdimiento estaba en fase de investigación, se procedió a obtener la aprobación del Comité de Estudiós Humanos para su aplicación clínica. La primera colecistectomía laparoscópica que se realizó en nuestra institución fue en noviembre de 1989. Hasta agosto de 1991 se acumuló en forma prospectiva la información sobre todos los pacientes remitidos a nuestro servicio docente para colecistectomía. A todos ellos se les hizo un estudio ecográfico del cuadrante superior derecho y una mcdición de las enzimas hepáticas en sangre antes de la cirugía. En los casos en que estaban indicados, se realizaron otros estudios preoperatorios incluyendo colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) cuando había sospecha seria de presencia de cálculos en el colédoco. Entre los criterios para la CPER estaban la evidencia sonográfica de coledocolitiasis, elevación marcada de las enzimas hepáticas en sangre y pancreatitis biliar aguda.

A la mayoría de los pacientes se les hospitalizó el mismo día de la cirugía y se les administró una dosis intravenosa única de una cefalosporina de segunda generación. Se utilizaron botas neumáticas graduadas de compresión intermitente en todos los pacientes y la anestesia general se indujo mediante las técnicas corrientes de infusión intravenosa e inhalación. Se realizarón colangiogramas del conducto cístico de manera selectiva en los pacientes con una anatomía biliar poco clara, un conducto cístico grande, (~ 4 mm), historia. de ictericia o pancreatilis, elevación de las enzimas hepáticas séricas o una dilatación mínima del colédoco (de 6 a 10 mm). Los pacientes que no tuvieron complicaciones por 13′ colecistectomía podían reanudar su dieta oral y regresar a su actividad normal. Todos los pacientes pennanecieron hospitalizados para observación la noche siguiente ala cirugía.

En un principio se consideró que algunos pacientes no eran candidatos adecuados para la colecistectomía lapa roscópica debido a ciertas contraindicaciones que posteriormente se han venido descartando a medida que aumenta la experiencia. En este momento, las únicas contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica son la intolerancia la anestesia general, una coagulopatía refractaria, peritonitis y sospecha de carcinoma biliar. Son muchas las contraindicaciones relativas que han evolucionado junto con la experiencia de los cirujanos. Entre ellas se cuentan la obesidad mórbida, las operaciones abdominales previas, cirrosislbipertensión portal” cálculos no tratados del colédoco, enfermedad pulmonar obstructiva severa con retención de CO2 embarazo (17).

La técnica de la colecistectomía laparoscópica ya ha sido bien ilustrada anteriormente (8, 9, 17).- Para resumir, empleamos una técnica de “cuatro punciones” y electrocauterio monopolar fara hemostasia; con disección del lecho de la vQsícula bIliar. En la mayoría de los pacientes se estableció el pneumoperitoneo con CO2 mediante inserción percutánea “cerrada” de una aguja’ de Veress antes de insertar el trócar umbilical inicial. Sin embargo, optamos por la inserción “abierta” del trócar inicial bajo visión directa estableciendo posteriormente el pneumopcritoneo en aquellos pacientes que presentaban cálculos o cicatrices en la región periumbilical por cirugías anteriores. La disección de la porta hepatis se hizo en forma roma. Se obtuvieron colangiogramas intraoperatorios de nianera selectiva mediante técnicas estaticas de rayos X después de cateterizar el conducto cístico (17). Una vez disecada la vesícula biliar de la fosa hepática, era retirada del abdomen a través de la incisión umbilical. En ocasiones, a juicio del cirujano, se colocaron drenes de succión cerrados en el espacio subhepático.

A la mañana siguiente después de la operación se tomaron muestras de sangre para enzimas hepáticas y cuadro hemático completo y el paciente era dado de alta si toleraba la dieta oral y el dolor no era excesivo. Estos exámenes de laboratorio se repitieron un mes después de la operación, momento en el cual se les preguntó a los pacientes si habían desaparecido los síntomas y cuánto tiempo habían tardado para regresar al trabajo (o a sus actividades normales si no trabajaban). Durante las faces iniciales de nuestro trabajo hicimos estudios ecográficos del cuadrante superior derecho después de la cirugía, pero los suspendimos cuando se demostró pocas anomalías significativas (18).

Pacientes

Entre noviembre de 1989 y agosto de 1991 fueron remitidos a nuestro servicio 647 pacientes para colecistectomía. Para 29 (45%) pacientes se escogió la colecistectomía abierta tradicional por varias razones, entre ellas coledocolitiasis, en las que ya se había fallado una vez con CPER, colecistitis aguda con sepsis y una masa palpable, anticoagulación, sospecha de abdomen congelado y obesidad mórbida. Se intentó la colecistectomía laparoscópica en 618 pacientes. De este grupo, 482 eran mujeres (78%) y 136 hombres (22%). Las edades de los pacientes oscilaron entre los 15 y los 82 años (media ± DE, 47 ± 1 años) y el peso entre 43 y 148 kg (77 ± 1 kg). Se encontró colelitiasis sintomática en 606 pacientes (98%), 37 (6%) de los cuales tenían colecistitis aguda .. Dos pacientes (0.3%) con colelitiasis asintomática fueron remitidos, el uno a causa de una diabetes mellitus inestable, y el otro por inlllunosupresión a causa de un trasplante cardíaco reciente. Por último, 10 pacientes (1.6%) tenían una supuesta colecistitis acalculosa con fracción de eyección del 35%, con estimulación de la vesícula biliar con colecistocinina y uso de radioisótopos. Cuarenta y nuevo pacientes (8%) fueron sometidos a CPER antes de la cirugía debido a evidencia ultrasonográfica de una dilatación del colédoco (> 10 mm) o de coledocolitiasis, o en presencia de pancreatitis biliar aguda.

Pacientes sometidos a colecistectomía

Resultados

Cuarenta y nueve pacientes (8%) fueron sometidos a CPER ?ntes de la cirugía y en 30 de ellos (4.6% del to1<11 de paCIentes, que representa el 61% de los sometidos a  CPER) se demostró la presencia de cálculos en el colédoco. No fue posible hacer esfinterotomía para extraer los cálculos, en 2 pacientes (4.3%) debido a la presencia de divertículos duodenales, lo cual llevó a realizar colecistectomía electiva abierta. Solamente hubo 1 complicación a causa de la CPER (2%); 5 días después de la esfinterotomía y extracción de los cálculos, el paciente desarrolló colecistitis aguda con sepsis y empiema de la vesícula biliar, por lo. que fue necesario practicar una colecistectomía abierta. En otros 27 pacientes se realizó con éxito la esfinterotomía para extraer los cálculos (4% del total de pacientes, y el 55% de-los sometidos a CPER), seguida de colecistectomía laparosc6pica entre 12 horas y 2 meses después de la CPER.

Se intentó realizar colecistectomía laparoscópica en 618 (95.5% de todos los remitidos para colecistectomía). Fue necesario hacer la conversión a la coleciste(ltomía abierta tradicional en 18 casos (2.9%) debido a la presencia de adherencias densas o de una anatonl’ía poco clara en 14′ defectos colangiográficos de llenado en 3, y lacera~ión dei colédoco en 1. Los 600 pacientes restlntes (97.1 %) fueron sometidos con éxito a colecistectomía laparoscópica. La dura.ción de la cirugía osciló entre 25 y 295 minutos (94 :t: 1 ~II\). De los 600 casos, 420 (70%) fueran realizados por· resIdentes en calidad de cirujanos principales bajo supervisión directa. Los cirujanos en adiestramiento realizaron el 42% de los 100 primeros casos de la serie y el 89% de los 100 casos más recientes.

Pacientes sometidos a colecistectomía

Complicaciones

Hubo complicaciones técnicas en 3 pacientes (0.5%). En un caso se perforó el yeyuno al momento de insertar el manguito umbilical a pesar de haberse utilizado la técnica “abierta” para la inserción. La lesión pasó desapercibida durante la cirugía y se manifestó dentro de las primeras 48 horas del posoperatorio en forma de dolor abdominal progresivo. El paciente fue llevado nuevamente a cirugía al segundo día del posoperatorio para resección segmentaria y anastomosis primaria del yeyuno y se recuperó sin problema. La segunda complicación técnica fue un escape de bilis al tercer día de la cirugía. Al hacer la exploración se  encontró un escape de bilis a través de un conducto accesorio del lecho de la vesícula biliar; el conducto se ligó y el paciente se recuperó sin secuela alguna. En 1 caso, una fibrosis intensa del triángulo de Calot produjo una adherencia densa del infundíbulo al conducto hepático común. Se confundió el colédoco con el conducto cístico y se insertó en este último el colangiocatéter para efectuar la colangiografía intraoperatoria. Los colangiogramas revelaron lujo de contraste en el colédoco distal sin llenado de los conductos proximales. Se hizo una laparotomía para II\sertar un tubo en T en la coJedocotomía lateral. Posteriormente el paciente desarrolló una estrechez corta la cual se dilató por vía percutánea para colocar un stent que se dejó durante 2 meses. Un año después de retirado éste, el paciente está asintomático, el colédoco no está dilatado y el nivel de enzimas hepáticas sé ricas es normal.


* Conferencia dictada por el doctor Nathaniel J. Soper durante el XVIII congreso “Avances en Cirugía” de la Sociedad Colombiana de Cirugía, en agosto de 1992, en Bogotá, D.C., Colombia.
Autores: doctores Nathaniel J. Soper, MD, Paul T. Stockman, MD, Deanna L. Dunnegan, R N, Stanley W. Ashley, MD, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, San Luis, Missouri.

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