Tratamiento de la coledocolitiasis

El tratamiento de los cálculos coledocianos se resume en el diagrama de variables que sigue el criterio de Petelin (17). La utilización de un protocolo basado en este diagrama, presupone la presencia de un endoscopista experto en la extracción de cálculos coledocianos a través de una papilotomía, que tiene una baja morbilidad.

Deberá disponerse, además, de equipamiento laparoscópico refinado constituido por un coledoscopio flexible de 3 mm de diámetro o ureteroscopios, balones de dilatación tipo Microvasive 0.35 Max Force o Fogarty, canastillos de Dormia de diferentes tamaños y, si es posible, litotriptores electrohidráulicos (Calcutript®) o láser de pulso (Candela ®) u otro, para extraer, empujar o romper y lavar los cálculos coledocianos. En el caso ideal deberá disponerse, además, de un equipo de litotripsia externa por onda de choque.

A. La sospecha preoperatoria de coledocolitiasis es indicación de colangiopancreatografía retrógrada (CPR). Se puede sospechar coledocolitiasis por la presencia o antecedentes de ictericia, pancreatitis, hiperbilirrubinemia o hiperamilasemia, aumento de las fosfatasas alcalinas o transaminasas y/o un colédoco de un diámetro mayor de 0.9 cm en la ecografía.

En el caso de que se comprobara una coledocolitiasis durante la CPR, se practica una papilotomía y se retira el o los cálculos coledocianos por vía endoscópica mediante un canastillo de Donnia:

Diagrama de variables en la coledocolitiasis

Inmediatamente después de este procedimiento se procederá a la colecistectomía laparoscópica.

En el caso de que los cálculos coledocianos midan más de 1cm, se podrá practicar la papilotomía y luego, si se dispone del equipo, una Iitotripsia extema por ondas de choque, para luego completar el procedimiento con la colecistectomítllaparoscópica. Aun cuando el endoscopista fracasara en la extracción de los cálculos coledocianos, se deberá intentar la colecistectomía laparoscópica con la exploración y extracción de cálculos por vía laparoscópica.

B. Hallazgo de coledocolitiasis durante la colangiogratía Si durante la colangiografía se descubre una coledocolitiasis, se intentará la extracción de los cálculos siguiendo los pasos que se resumen en la descripción del siguiente método:

Se procede a la dilatación del cístico con un balón de dilatación biliar tipo Max Force 0.35 de Microvasive, o tipo Fogarty (Fig. 5), Y al retiro de los cálculos menores de 1 cm con canastillos tipo Dormia (Fig. 6); o bien, la introducción de ureterofibroscopios de 3 mm que permiten visualizar los cálculos, empujarlos al duodeno, “lavarlos” o destruirlos con pulsos de láser bajo visión directa. Así se puede solucionar un número de coledocolitiasis en forma laparoscópica por vía transcística con un posoperatorio idéntico a una operaci6n laparoscópica normal.

Dilatación del cístico con balón
Retiro de un cálculo coledociano

De ser exitosa la extracción, podrá completarse la colecistectomía laparoscópica. Si se fracasa, podría optarse por una colangiopancreatografía retrógrada (CPR), si no fue intentada previamente; o bien, se procederá a practicar una coledocostomía en la forma habitual, aunque la práctica de ésta con extracción de cálculos y la colocación de la sonda en T por vía laparoscópica es perfectamente posible, el paciente no tiene ninguna ventaja comparativa en el posopera torio con la intervención convencional por vía abierta, debido a que la duración de la hospitalización y el tiempo de.retiro de la sonda en T son idénticos a los de esta última técnica.

El problema aún no resucito es el de los cálculos localizados en la vía biliar alta, daqo que la entrada transcística no permite un acceso fácil a la vía superior.

REFERENCIAS

1. Mirizzi P L: La colangiografía duranle las operaciones de las vías biliares. Bol Soc Cir Buenos Aires 1932; 16: 1133-5
2. Milis J 1.., Beck D E et al: Rouline operative cholangiography. Surg Gynecol Obstel 1985, 161: 343-5
3. Gerber A: A requiem for lhe rouline operalive cholangiogram. Surg Gynecol Obstet 1986; 163: 363-4
4. Bogokowsky H: Slutzki S el al: Seleclive operalive cholangiography. Surg Gynecol Obslel 1987; 164: 124-6
5. Gregg R D: ll¡e case for seleclive cholangiography. Am J Surg 1988; 155: 540-4
6. Pasquale M D, Naula R J: Selective vs routine use of inlraoperalive cholangiography. Arch Surg 1989; 124: 1041-2
7. Berci G, Sackier J M, Paz-Partlow M: Rouline or selccled inlraopcralive cholangiography during ulparoscopic cholecystectomy? Am J Surg 1991; 161: 355-60
8. Moosa A R, Mayer A D. Slabile B: latrogcnic injury lo lhe bile ducl. Arch Surg 1990; 125: 1028-30
9. Shively E H et al: Operalive cholangiography. Am J Surg 1990; 159: 380-4
10. Gilliland T M, Traverso L W: Modcrn slandards for comparison of cholecysleclomy wilh aiternalive lrealmenls for symplomalic cholelilhiasis wilh emphasis on longterm rclicf of symplom. Surg Gynecol Obstcl 1990; 160: 485-7
11. Travcrso L W: Laparoseopic cholccYSICClomy. Pract Gaslrocnlcrology 1991. XV No. 4: 16-27
12. ll¡c Soulhcrn Surgcons Club. A prospcctive analysis of 1518 laparoseopic cholecystcclomics. New Eng J Med 1991; 324: 1073-8
13. Cushier A el al: ll¡e european experience with laparoscopic cholecysteclomy. Am J Surg 1991; 161: 385-7
14. Phillips E H et al: Abstraet. SSAT. May 1991
15. Hunler J G: Avoidance of bile duet injury during laparoscopic cholecistectomy: Am J Surg 1991; 162: 71-6
16. Kelley C J, Blumgart L H: Perioperative cholangiography and postcholecystectomy biliary strictures. Ann Roy CoII Surg Engl 1985; 67: 93-5
17. Pelelin J B: Laparoscopic approach lo common duct pathology. Surg Laparose Endose. 1991; 1: 33-41

XII Congreso Colombiano de Medicina Interna
Santafé de Bogotá, 29 de agosto al 2 de septiembre de 1992.
Sedes: Centro de Convenciones Gonzalo Jiménez de Quesada y
Hotel Tequendama.
Idiomas: español – inglés (traducción simultánea).

Inmunomodulación, Síndrome X. Inmunogenética, Endotelio y arterioesclerosiso Progresión de la enfermedad renal. Neurología tropical. Epidemiología clínica. Etica médica. Cursos precongreso. Trabajos libres orales y en carteles. Sesiones plenarias y simultáneas. Simposios. Exhibición farmacéutica. Exhibición tecnológica. Premios (mejor obra emblema del Congreso, mejor trabajo institucional, mejores carteles, mejor trabajo de residentes, mejor obra fotográfica tema médico, mejor exhibición comercial, mejor trabajo libre).

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