Colangiografía Laparoscópica

Su Utilidad en el Tratamiento de la Coledocolitiasis

J.R. LARACH, MD.

La colangiografía operatoria fue introducida durante la colecistectomía abierta por Mirizzi en el año 1932 (1). Su indicación durante el acto operatorio puede ser selectiva o rutinaria (2-8). La colangiografía selectiva se efectúa en aquellos casos en que hay sospechas de coledocolitiasis o patología intraductal, esto es, cuando hay sospechas de antecedentes de ictericia o pancreatitis, hiperbilirrubinemia o hiperamilasemia, pruebas hepáticas alteradas, colédoco con diámetro máyor de 10 mm a la ecografía, o bien, hallazgos intraoperatorios compatibles con la migración de cálculos al colédoco, tales como cístico dilatado, cálculos pequeños o colédoco de mayor diámetro del normal. Las razones para utilizar este criterio selectivo son, la disminución del tiempo operatorio y por lo tanto del costo, además de ser un procedimiento con algunas fallas técnicas, para diagnosticar una muy baja incidencia de patología intraductal no sospechada, como el hallazgo de cálculos durante el acto operatorio, y que varía entre un 1.2 a un 14%, con un promedio de 6%.

La colangiografía operatoria de rutina practicada por la sola posibilidad de diagnosticar patología intraductal, agrega la importancia de determinar anomalías anatómicas durante la cirugía, que pueden alcanzar hasta un 5% (7). Las lesiones de la vía biliar son raras en los casos en que se practica colangiografía intraoperatoria y, por otro lado, la reparación en el mismo acto operatorio evita las complicaciones y la morbimortalidad alta de la cirugía diferida. De modo que el argumento básico para practicar la colangiografía rutinaria durante el acto operatorio es la prevención de lesiones de la vía biliar y la determinación de anomalías anatómicas de ésta.

La colecistectomía laparoscópica se ha desarrollado en forma explosiva en los últimos años, con tendencia a ser el “método de elección” en la resolución de los problemas de la colelitiasis. Las ventajas generales de la colecistectomía laparoscópica significan una reducción importante del dolor posoperatorio, un menor tiempo de hospitalización, un período de reposo posoperatorio reducido y evidentes ventajas cosméticas; desde el punto de vista del acto operatorio mismo, existen desventajas como son la necesidad de adquirir destreza en un procedimiento nuevo, con una visión limitada y desde una perspectiva diferente, y con una relativa dificultad en la visualización de la vía biliar principal comparada con la operación abierta. Por otro lado, como resultado del método de exposición del pedículo, se ejerce una tracción importante sobre la vía biliar que la angula y la hace susceptible a lesiones inadvertidas, con la sola compensación de una visión casi microscópica del pedículo y de todas sus estructuras.

Las lesiones de la vía biliar en la colecistectomía abierta son del orden del O arO.44% (9, 10). En Chile las lesiones alcanzaban una incidencia de 1 caso en 1.600 colecistectomías (18). Las lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica son algo más elevadas, estando en el rango de 0.32 a 2.7% (11-13, 15); si se le incluyen las filtraciones de bilis en el posoperatorio pueden alcanzar cifras hasta del 2.8% (11).

Se ha demostrado que existe una evidente curva de aprendizaje en la técnica debido a que es una metodología diferente, a la necesidad del cirujano para adaptarse a nuevos instrumentos, y a una visión que, como expresamos anteriormente, es limitada y desde una perspectiva diferente. Dentro de la curva de aprendizaje se demuestra que en los primeros casos es donde se suceden con más frecuencia las lesiones de la vía biliar (7). Se hace necesario, por lo tanto, extremar todas las medidas que conduzcan a prevenir estos accidentes. Pensamos, al igual que otros, que I,a colangiografía es uno de los procedimientos que contnbuyen dar una mayor seguridad tanto al paciente como al cirujano (15, 16). Por esta raz6n, preferimos considerar la colangiografía como un procedimiento de rutina durante la colecistectomía laparoscópica.

Las ventajas de la práctica rutinaria de la colangiografía se resumen asi:

1. Previene lesiones de la vía biliar en un procedimiento nuevo.
2. Diagnostica las anomalías de la vía biliar, que alcanzan una incidencia de alrededor de un 5%, las cuales en este tipo de cirugía son de extrema peligrosidad porque aumentan la posibilidad de lesionar la vía biliar.
3. Diagnostica la patología intraductal no sospechada, especialmente la litiasis.
4. Permite mantener una doble documentáción de. la intervención: un video de toda la operación, y ti na colangiografía, complementándose el uno con la otra.
5. Evita disecciones extensas del colédoco, especialmente en los casos difíciles, tal como la colecistitis aguda, y eI{los que evoluciona una pancreatitis agregada. La colangiografía por punción de la vesícula no puede ser efectuada en los casos agudos o con hidrocolecisto (“hidrops”), consecutivo a la impactación de cálculos en el cuello vesicular (“bacinete”).
6. Permite el adiestramiento del cirujano en el “manejo” del conducto cístico y en la adquisición de la destreza necesaria para practicar la exploración del colédoco tenninal a través de dicho conducto.

Técnica de la colangiografia

La técnica utilizada durante la colecistectomía laparoscópica es aquella que podríamos denominar la modalidad americana, es decir, con la colocación de los trócares así: El Na 1 en la región umbilical, el Na 2 subxifoideo sobre la línea media, el Na 3 en la línea medioclavicular derecha o ligeramente por fuera de ésta, unos 4 cm bajo el borde costal, y el Na 4 en la línea axilar anterior o ligeramente por fuera de ésta a unos 4 cm bajo el borde costal (Fig. 1). Luego de suspender la vesícula en la forma habitual, se procede a la disección roma del pedículo hasta identificar completamente él conducto cístico y la arteria cística. A continuación se colocan las grapas o clips de titanio en la arteria, así: dos proximales a la arteria y una distal, y luego se coloca la 43 proximal en la unión del infundíbulo de la vesícula con el conducto cístico. Sin seccionar ninguna estructura tubular haosta cuando se tenga la colangiografía terminada, se procede a sostener el cuello (“bacinete”) de la vesícula mediante una pinza desde el trócar subxifoideo en dirección lateral derecha, hiperextendiendo el cístico, y luego se practica una cisticostomía alta desde el trócar Na 3, es decir, el de la línea medioclavicular, mediante una tijera de gancho o bien, una microtijera de 5 mm lo suficientemente amplia como para permitir la entrada del catéter (Fig. 2). Utilizando la pinza de Olsen se introduce dentro del cístico un catéter ureteral 5 Fr. (Fig. 3), de punta cónica, que se avan¿tl hasta la vía biliar principal y luego, mediante las dos mandíbulas de la pinza de Olsen, se ‘Procede a sellar el cístico para impedir el reflujo del medio de contraste, siempre manteniendo el cuello o “bacinete” en tracción lateral (Fig. 4). Una vez comprobada su colocación correcta, se procede a retirar la pinza que sostiene el cuello vesicular (“bacinete”) y si no se están utilizando trócares radiolúcidos del tipo desechable, se colocan los trócares radiopacos en posición paralela a la columna, fijándolos con tela adhesiva a los campos o paños quirúrgicos, para desproyectarlos de la vía biliar. En los casos de cístico muy fino en que no entra el catéter de tipo ureteral, puede utilizarse con éxito un catéter peridural NQ16. Nos hemos ayudado en ambos casos con guías metálicas flexibles para introducimos dentro de la vía biliar. Se vuelve a colocar la mesa de operaciones en posición horizontal o ligeramente en Trendelenburg, en el caso de que se estén utilizando catéteres de bajo flujo como son los peridurales, y se procede a tomar la colangiografía operatoria. Se utiliza para este efecto una máquina con un brazo en C que permite una fluoroscopia de la vía biliar y luego se toma un mínimo de 2 placas con contraste completo de la vía biliar. Debe obtenerse en las placas una representación completa de ésta, tanto proximal como distal a la desembocadura del cístico, así como un buen paso del medio de contraste al duodeno y una representación adecuada de la posición de las grapas o clips colocadas en la arteria, para considerar como válida la colangiografía. Completado el procedimiento, se procede a recolocar la mesa en la posición de Trendelenburg invertida en 20° con lateralización a la izquierda, y se sostiene nuevamente el cuello o “bacinete” desde el trócar subxifoideo para retirar bajo visión directa el catéter del cístico por el lrócar NQ3. Luego se vuelve a la presentación normal de la vesícula con la pinza, y se sostiene el curllo vesicular (“bacinete”) por el trócar NQ3, Y el del fondo desde el trócar NQ4, que no ha sido movido en ningún momento porque pennanece fijo mediante una pinza de tipo Backhaus a los campos o paños quirúrgicos. Una vez analizadas las placas y luego de colocar 2 grapas o clips de titanio (medium, large), en el cístico por debajo de la cisticostomía, se procede a seccionar el conducto, y luego la arteria, conservando dos grapas o clips en cada uno de los remanentes.

Se insiste en que no debe seccionarse ninguna estructura tubular hasta no obtener una buena colangiografía que revele que las grapas o clips colocados en la arteria, están por fuera de la vía biliar principal bien representada sobre el cístico. Además, en el caso de que el conducto cístico se seccione por efecto de una cisticostomía demasiado amplia o durante las maniobras de introducción del catéter previas a la colocación de las grapas o clips, el hecho de no seccionar la arteria cística pennite que el pedículo biliar no descienda y así sea mucho más fácil retomar el cístico para colocar el catéter. El tiempo necesario para el procedimiento es aproximadamente de 10 minutos.

A continuación se procede a desprender la vesicula del lecho hepático mediante el gancho electrocoagulador en la forma habitual, con rotaciones a derecha e izquierda de la vesícula en forma ascendente.

Alternativas

Efectuamos la colangiografía ayudados por la pinza o clamp de Olsen lo cual la hace extremadamente rápida y sencilla, tanto durante la introducción como al sellar el cístico para impedir la filtración del medio de contraste. Sin embargo, es posible también practicar una colangiografía a través de un tubo por el cual se introduce el catéter dentro de la vía biliar y se fija para evitar la filtración del medio de contraste a través del cístico mediante una grapa o clip que luego se retira una vez terminada la colangiografía. Por otro lado, y ante la dificultad de ingresar en el cístico por una disposición difícil o anómala, se ha descrito por parte de Petelin (17) la introducción de un catéter al abdomen mediante una punción de la pared abdominal lateral frente al cístico para introducir un angiocatéter 14 G., Y llevar a través de éste un catéter 5 Fr. y luego guiarlo dentro del cístico con un agarrador (grasper) por la vía del trócar subxifoideo, sellando el cístico también con una grapa o clip de titanio (17).

Requisitos para la colangiografía laparoscópica

– Visualización de toda la vía biliar
– Localización adecuada de las grapas (clips)
– Paso del medio de contraste al duodeno
– Trócares desproyectados de la vía biliar

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* Conferencia dictada por el autor en el curso sobre colecistectomía laparoscópica organizado por la Sociedad Colombiana de Cirugía, del 8 al 11 de diciembre de 1991 en Bogotá, D.C. ‘Doctor Jorge Ramón Larach, Prof Auxiliar de Cirugía de la U. de C/u le, Jefe del Servo de Urgencias, Clínica Los Condes, Santiago de Chile.