Úlcera Gastroduodenal – Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento Quirúrgico – Úlcera Gastroduodenal

El tratamiento operatorio de la úlcera gastroduodenal está actualmente restringido al pequeño número de pacientes que no responden al tratamiento médico, o que presentan complicaciones.

No es exagerado decir, que de 100 pacientes que se operaban hace 15 años, se operan hoy menos de 10. Nuestro concepto personal, considerando las diversas indicaciones y el procedimiento más adecuado para cada una de ellas en tales pacientes, es el siguiente:

Intratabilidad – Úlcera Gastroduodenal

Con los nuevos tratamientos ha venido a ser la menos frecuente de las indicaciones quirúrgicas.

Probablemente la mayoría de los casos no corresponden a una verdadera intratabilidad, sino más bien a la incapacidad de muchos pacientes para seguir correctamente el tratamiento médico, bien por razones personales o sociales o más frecuentemente, en nuestro medio, por motivos económicos.

Para la úlcera duodenal, el procedimiento de preferencia es una vaguectomía supraselectiva o de células parietales, que tiene una mortalidad del 0.26% Y una recurrencia de 4 a 11%, según los diversos autores (4, 8). Solamente se lleva a cabo cuando el duodeno no tiene ningún grado de obstrucción.

Si el píloro no es ampliamente permeable, una vaguectomía troncular con piloroplastia, es nuestra preferencia.

Vaciamiento Gástrico

La mayoría de los casos preferimos la piloroplastia de Finney, que permite un vaciamiento gástrico adecuado.

En casos de gran cicatriz duodenal, en que no es posible su movilización amplia, completamos la vaguectomía con una gastroyeyunostomía.

Sobre la úlcera gástrica, es preferible la resección por medio de una gastrectomía limitada, con reconstrucción B-I, en la mayoría de los casos, dependiendo también del estado del duodeno. Si se agrega o no una vaguectomía, es materia de individualización en cada caso.

Entre más limitada sea la resección, más indicada está la vaguectomía.

Cuando la resección de la úlcera por su localización implica una gastrectomía muy amplia, optamos por emplear una de las técnicas para úlcera duodenal, una vez que se haya establecido definitivamente la ausencia de malignidad.

Obstrucción – Úlcera Gastroduodenal

La obstrucción pilórica en nuestro concepto excluye el empleo de la vagotomía de células parietales. Entonces, si la obstrucción es debida a una úlcera prepilórica, la vaguectomía troncular y la gastrectomía o antrectomía, es la mejor solución, si el muñón duodenal es de fácil cierre.

Por el contrario, si la obstrucción es por lesión pospilórica, que presupone un duodeno difícil de cerrar, la opción puede ser una gastroduodenostomía tipo Jaboulay o una gastroyeyunostomía, dependiendo de la movilidad duodenal.

Perforación – Úlcera Gastroduodenal

En la imnensa mayoría de los casos, la operación más seguraes el cierre de la perforación y epiploplastia (3, 5).

Sin embargo, la incidencia de complicaciones posteriores que hacen necesaria otra intervención, se acerca al 30%, por lo cual en pacientes en muy buenas condiciones puede escogerse un tratamiento definitivo, que necesariamente incluye una vaguectomía troncular y cualquier tipo de derivación,la cual depende del sitio de la perforación.

Hemorragia – Úlcera Gastroduodenal

Es posiblemente la complicación más frecuente y más seria de la úlcera gastroduodenal. Aproximadamente un 5% de los pacientes con hemorragia, necesitan cirugía de urgencia (4). El problema es determinar en qué momento es necesaria la intervención.

Los parámetros de hace unos años acerca de la edad, intensidad de la hemorragia, grupo sanguíneo, etc, son actualmente muy relativos con el uso de los nuevos antisecretores.

Probablemente la determinación endoscópica de la clase de hemorragia, tenga el mayor valor en relación con la indicación de cirugía. En la Tabla 3, se clasifica la actividad hemorrágica por endoscopia (9).

El sangrado activo, cuando es del tipo de chorro arterial, ciertamente es una indicación de cirugía inmediata.

Várices Esofágicas

Sin embargo, recientemente se ha introducido una alternativa que es el empleo de la escleroterapia, practicada en la misma forma que para las várices esofágicas. Aunque se han obtenido buenos resultados, no se recomienda todavía su uso rutinario.

En los otros dos tipos de sangrado activo se puede contemporizar, con vigilancia estricta del paciente. Si persiste, debe llevarse a, cirugía. Lo mismo si después de haber cesadola hemorragia, resangra, lo que ocurre generalmente en las 72 horas siguientes. Aproximadamente el 30% están en esta circunstancia (9).

La evidencia de sangrado reciente no es por sí misma indicación de cirugía. La mayoría de estos casos se controlan con tratamiento médico. La decisión más difícil en este grupo de pacientes se plantea cuando la hemorragia recurre en forma moderada.

¿Se debe operar o insistir en el tratamiento médico?

La mejor conducta es hacer una nueva clasificación endoscópica y proceder en consecuencia.

La base del tratamiento quirúrgico, es la hemostasia directa, de suerte que el procedimiento indicado está determinado por la localización de la lesión ulcerosa.

Lesión Ulcerosa

En la úlcera duodenal de cara anterior, una vaguectomía con piloroplastia que incluya la resección de la úlcera, es la operación de elección.

En las de cara posterior, que generalmente comprometen un vaso grande de la circulación pancreatoduodenal, hay que hacer hemostasia con sutura directa del fondo de la  úlcera, con ligadura de la arteria gastroduodenal en el borde superior del páncreas y de la gastroepiploica derecha en el borde inferior del duodeno.

Eventualmente, se requiere la ligadura de la pancreaticoduodenal a su salida de la mesentérica superior.

Efectuada la hemostasia, se ternlina la intervención con una vaguectomía troncular y una piloroplastia usando la misma incisión a través de la cual se hizo el procedimiento hemostático.

Cuando se trata de úlcera gástrica, la elección es una antrectomía con vaguectomía.

Si la localización de la úlcera implica una resección muy amplia, es preferible la hemostasis local a través de unagastrotomía o una resección en cuña que incluya la lesión. Todavía la mortalidad de la cirugía en estos casos es muy alta y en series recientes oscila entre el 9 y el 14% (4, 9, 10).

Lea También: Diagnóstico en la Colitis Ulcerativa

Abstract – Peptic Ulcer Disease

The subject of this paper is introduced with a brief overview of the historical aspects and the pathophysiological evolution of peptic ulcer disease, with particular emphasis on the etiologic role of Helicobacter pylori. 

At present, the diagnosis of peptic ulcer disease rests on endoscopic studies which allow to take biopsy specimens and to establish the presence of Helicobacter. 

The medical management is discussed with respect to the commonly used drugs, from the antacids, anticholinergics, cytoprotectors, and H2 antagonists to omeprazol, an H+/K+-ATPase (proton pump) inhibitor with maximum antisecretory potency, 

A review of the indications for surgical therapy shows a sharp decline in the use of surgery for peptic ulcer in the past few years. Today, surgery is performed on less than 10% of the cases that used to be treated surgically as recently as a decade ago.

The author discusses the various surgical approaches and techniques employed in the four classical indications for surgery, Le. intractability, obstructjon, perforation, and bleeding, stating his own personai preferences in each case. 

Referencias

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Autor: Doctor Alvaro Caro Mendoza, Pro! Hon. de la U. Nal., Pro! Asoc. de la U. Javeriana, Cirujano Consultor del Hosp. La Samaritana, Bogotá, Colombia.