Anorrectoplastia Sagital Posterior, 2 Parte

Caso NI 2

Hombre de 32 años, quien en 1982 sufrió accidente de tránsito en el que hubo destrucción peóneal y del canal anal; además, fractura pélvica y trauma uretral. El paciente requirió inicialmente colostomía y varias cirugías para corregir la fractura pélvica y la lesión uretral, quedando como secuela un acortamiento del miembro inferior derecho.

El paciente desarrolló una atresia anal, la cual se intentó corregir en 1985, sin éxito. Consultó nuevamente en 1989 y se le efectuó electromiografía del esfínter anal que mostró una buena respuesta al estímulo, aunque había zonas del eSImter denervadas. Se efectuó colon por enema a través de la fístula mucosa, con el cual se localizó el nivel donde se encontraba el recto (Fig. 3). Se procedió a hacer la ARSP elide febrero de 1990. Inicialmente hubo una buena continencia pero posteriormente desarrolló fibrosis del canal anal; se emprendió dilatación de éste pero finalmente requirió nueva cirugía para resecar la fibrosis.

En efecto, evaluada la continencia mediante la prueba conmucílago de Psyllium se demostró que el paciente había quedado incontinente luego de la corrección de la fibrosis anal y se programó para la nueva ARSP. El paciente recuperó la continencia después de esta última intervención, y la colostomía fue cerrada 2 meses después; la continencia resultó efectiva no sólo para las heces sólidas sino también para las líquidas y, además, para discriminar los gases de las materias fecales.

Técnica Quirúrgica – Anorrectoplastia Sagital Posterior

El paciente se coloca inicialmente en posición supina y se le pasa sonda vesical; luego es llevado a “posición de navaja sevillana” y se efectúa una evaluación del complejo muscular con el electroestimulador (Peripheral nerve stimulator Model100). 

Posteriormente se efectúa una incisión en la línea media desde el cóccix hasta el periné y con la ayuda del electroestimulador se determina la presencia y dirección de las fibras del mecanismo esfinteriano para incidir en la línea media. El cóccix es seccionado y se continúa la disección en nivel de las fibras del esfínter externo, del puborrectal y del elevador del ano hasta exponer el recto, el cual es liberado tanto proximal como distalmente (6-8).

Se efectúa posteriormente una incisión en la piel alrededor del orificio anal y se colocan puntos de seda 3/0 en nivel del anodermo.

Se diseca proximalmente hasta movilizar completamente el canal anal y el recto, evitando lesionar estructuras nerviosas y genitourinarias durante la disección. Es de anotar que habrá pacientes con ausencia de orificio anal en quienes se debe efectuar la incisión en un sitio determinado previamente por medio del electroestimulador.

Una vez se ha deternlinado la disección, se coloca el recto y el canal anal dentro del mecanismo esfinteriano; el elevador del ano, el puborrectal y el esfínter externo se aproximan con sutura de poliglactina 3/0, a fin de fijar el recto en su nueva posición. Por último, se colocan puntos de poliglactina para aproximar el anodermo a la piel (7-11).

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Discusión – Anorrectoplastia Sagital Posterior

El tratamiento de las anomalías anorrectales ha tenido un notable cambio en las últimas 2 décadas. Sin embargo, a pesar de los procedimientos descritos por Kiesewetter (Resección sacroabdominoperineal) y el aporte de Rehbein (pull-through) (14-15), los resultados no fueron tan buenos como se esperaban.

Luego de la clasificación y tratamiento propuestos en el año 1971 por Stephens y Smith (13), en los que se enfatizó sobre el papel que cumplía el puborrectal en la continencia, los doctores Peña y de Vries después de múltiples disecciones encontraron en nivel anal un esfínter externo contráctil que se extiende desde el periné al cóccix o al sacro y, (‘\1 un plano más profundo a dicho esfínter, la musculatura del esfínter externo y de los elevadores, los cuales son inseparables morfológicamente y a los que Peña se refiere como complejo muscular (6, 12, 16).

Las técnicas de Stephens, Rehbein y Kiesewetter presentan fallas atribuibles a la disección ciega del complejo muscular estriado hasta el sitio donde debe quedar localizado el nuevo ano; así el orificio anal puede quedar mal colocado y se pierde la función esfinteriana. Cuando se incide exactamente por la línea media con la ayuda del electroestimulador, la totalidad de la musculatura estriada esfinteriana puede ser preservada en el curso de la disección (6).

También el electroestimulador ayuda en la reconstrucción con el fin de que el recto quede exactamente dentro del complejo muscular. Es de anotar que la vitalidad del recto depende estrictamente de su circulación intramural en esta técnica y que, además, se fija con múltiples suturas al complejo muscular estriado para evitar su prolapso (9).

La ARSP que fue descrita inicialmente para las diferentes variantes del ano imperforado, ha sido utilizada con éxito en otros tipos de procedimientos tales como las reconstrucciones perineales, y queda por definir su papel en otras cirugías como en la colectomía con anastomosis ileo-anal por colitis ulcerosa, o la poliposis del colon (7, 9).

Es importante el hecho de que los pacientes a quienes se les ha efectuado la técnica de ARSP, incluyendo los dos casos presentados en este trabajo, sean capaces de distinguir entre los flatos y las heces; algunos autores ubican estas funciones en la mucosa rectal, en la mucosa anal y en el esfínter interno. La acción de este mecanismo es la de producir relajación refleja en el esfínter, llevando el contenido rectal a un contacto con la mucosa anal que es más sensible.

Pero los pacientes con ARSP no sólo conservan la continencia sino la capacidad de discriminación heceslflatos. Es de notar que en estps pacientes tanto la mucosa rectal baja como la mucosa anal y el esfínter interno han sido resecados y que, probablemente, receptores del elevador del ano, el puborrectal y el esfínter externo cumplen esta función. Además, se ha observado experimentalmente que las presiones altas y bajas inducidas con balones rectales son interpretadas como heces o flatos por los pacientes (17-22).

La continencia fecal depende de la acción del complejo muscular, del ángulo entre el ano y el recto, de la sensibilidad de las paredes de la parte final del intestino y de la función de reservorio del recto; la técnica de ARSP no parece alterar estos factores ya que los esfínteres se seccionan en su porción media posterior preservando su inervación; además, la reconstrucción que se hace entre el esfínter externo y el elevador del ano preserva la angulación anorrectal.

Abstract – Anorrectoplastia Sagital Posterior

A posterior sagittal anorectoplasty procedure was performed on two adult patients. One of the patients was born with a high imperforated anus and, having undergone a pull-through procedure as an infant, remained totally incontinent of feces. The other patient had suffered severe perineal trauma eight years before and had had a colostomy with no anus opening. Excellent fecal continence was achieved with posterior sagittal anorectoplasty in both patients. The procedure, originally designed for correction of different forms of imperforated anus, may be used successfully in selected adult patients for preservation of fecal continence. 

Referencias

1. de Vries P: The Surgery of anorectal anomalies: lis evolution with evaluations of procedures. Curr Prob Surg 1984; 21 1-73

2. Jorge E, Ballantine T: Posterior sagillal anorectoplasty for adults. Arch Surg 1987; 122: 987-91

3. Mason Y: Surgical access to the rectum: A Transsphinteric exposure. Proc R Soc Med 1970; 63 91-4

4. Kieseweller W, Tumer C: Continence after Surgery for imperforate anus: A
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5. Cahiill J, Christie D: Results after Posterior Sagillal Anorectoplasty: A new approch to high imperforale anus, Anl J Surg 1985; 149: 629-31

6. de Vries P, Peña A: Posterior sagillal anorectoplasty. J Pediatr Surg 1982; 17: 638-43

7. Peña A, de Vries P: Posterior sagillal anorectoplasty: Importanl technical consideralions and new applications. J Pediatr Surg 1982; 17: 796-811

8. Peña A: Posterior sagillal anorectoplasty as a secundary operation for treatment of fecal incontinence. J Pediatr Surg 1983; 18: 762-73

9. Nakayarna D, Templeton J, Ziegler M, O’Neill J: Complications of posterior sagillal anorectoplasty. J Pediatr Surg 1986; 21: 488-92

10. Brain A, Kiely E: Posterior sagillal anorectoplasty for reoperation in children with anorectal Malforrnations. Br J Surg 1989; 76: 57-9

11. Peña A: Surgical treatrnent of high irnperforate anus. World J Surg 1985; 9: 236-43

12. Goligher J: Cirugía del ano, recto y colon. la Ed. Barcelona, Salvat Editores, 1981, pp 1-48

13. Slephen F, Smith E: Anorectal Malformationsin childrens. Chic,1g0: Yearbook Medical, 1971; 139

14. Kieseweller W: Imperforated anus: The rationale and technic of the sacro-abdominoperineal operation. Pediatr
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15. Rehbein F: Imperforated anus: Experiences with abdominoperineal and abdominosacro-perineal pull-through procedures. J Pediatr Surg 1967; 2: 99- 105

16. Bevan A: Carcinoma of the rectum: treatment by local excision. Surg Clin North Arn 1917; 1: 1233-9

17. Goligher J, Hughes E: Sensibility of the rectum and colon: its role in the mechanism of anal continence. Lancet 1951; 1: 543-7

18. Coran A: New surgical approaches lo u!cerative colitis in children and adults.World J Surg 1985; 9: 203-13

19. Wong W, Rothenberg D, Goldberg S: lleoanal Pouch Procedures. Curr Probl Surg 1985; 22: 1-78

20. Peck D: Rectal Mucosal Replacemenl. Ann Surg 1980; 191: 294- 303

21. Wolff B, Beahrs O: Preservation of the anorectum. Adv Surg 1984; 18: 1-34

22. Bennet R: Sensory receptors of the ano-rectum. Aust N Z J Surg 1972; 42: 45

23. Kraske P: Zur exstirpation hochsitzender Mastdamlkrebse. Verh Ges Chir 1885: 14: 464-74

IMPORTANTE

Antes de enviar los trabajos, se suguiere a los autores leer atentamente las normas aquí transcritas para su cabal cumplimiento a fin de evitar inconvenientes en la publicación de los mismos.

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Doctores: Juan Darío Puerta DÚlz, cirujano general y coloproctólogo del ¡SS (Antioquia); Jorge Padrón Mercado y Pedro E. Pabón Páez, cirujanos generales, y coloproctólogos del Hospital Militar Central de Bogotá; Mauricio Bernal, cirujano pediatra del Hospital Militar Central de Bogotá; Rodrigo Castaño Llano, R-//I de cirugía general de la U. Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.