Anestesia y Trasplante Cardíaco

E. ARANGO, MD, F. GUZMAN, MD, FRCS, SCC, F. VARGAS, MD, SCC, E. GARCIA, MD, FACA.

Palabras claves: Enfermedad isquémica, Cardiopatía idiopática, Donante, Receptor, Trasplante cardíaco, Arterioesclerosis, Rechazo, Inmunosupresión, Infección, Supervivencia, Biopsia endomiocárdica, Ciclosporina.

Desde 1905 se comenzó a trabajar en forma experimental sobre el trasplante cardíaco y sólo hasta 1967 el cirujano Cristian Barnard realizó con éxito el primer trasplante ortotópico en humanos, con lo cual surgió un incremento mundial en la realización  de esta cirugía, pero el entusiasmo decayó muy pronto en razón a que la sobrevida era muy corta debido al rechazo del órgano trasplantado. 

En 1980 se introdujo la ciclosporina como agente inmunosupresor, con lo cual los porcentajes de sobrevida mejoraron hasta alcanzar un 80% a un año y un 67% a 3 años. 

Los pacientes aceptados para trasplante cardíaco, presentan un estado muy avanzado de enfermedad cardíaca no susceptible de tratamiento médico ni quirúrgico diferente al trasplante, y su pronóstico de supervivencia es de semanas o de pocos meses. 

Los diagnósticos primarios más frecuentes son: enfermedad isquémica y cardiopatía idiopática. 

Un 44% de los donantes provienen de víctimas de accidentes ocasionados por automotores pesados y un 18% por motocicletas. 

La técnica quirúrgica ha tenido variaciones desde 1960 cuando fue descrita por Lower y Shumway. 

El gran enemigo de la spervivencia a largo plazo es la arterioesclerosis y a corto y mediano plazo son la infección y el rechazo. 

Introducción – Anestesia y Trasplante Cardíaco

El trasplante cardíaco data de 1905, cuando los doctores Carrel y Guthrie infonnaron del primer trabajo experimental Y describieron la técnica de la anastomosis cardiovascular y trasplantaron el corazón de un perro en la región cervical de otro.

Lo más importante fue la demostración de que el corazón era capaz de contraerse y dilatarse espontáneamente sin inervación.

En 1930, como continuación de la investigación, se modificó y mejoró la técnica quirúrgica del trasplante heterotópico, lo que constituyó un gran avance, pero afrontando ahora un inconveniente mayor: el rechazo del injerto.

Y 1950 Demikov llevó a cabo el primer experimento en el cual el corazón del donante fue colocado intratorácico, soportanto así la carga circulatoria.

Estos experimentos, el corazón del donante fue colocado en paralelo con el del receptor, actuando como una bomba extra.

Golberg en 1958 infonnó el primer trasplante ortotópico en perros, pero con muy pobre sobrevida (en promedio, 117 minutos). Posterionnente, en 1960 Lower y Shumway infonnaron el trasplante cardíaco en perros con una sobrevida de 21 días.

Esta prolongación marcada en el tiempo de sobrevida fue atribuida a los avances en la técnica quirúrgica, las técnicas de circulación extra corpórea y la protección miocárdica por hipotermia.

Estos experimentos demostraron que el problema era el rechazo del injerto, el cual, si no se evitaba, resultaba en destrucción del órgano.

En 1964, Hardy y colaboradores realizaron el primer trasplante ortotópico en humano: un hombre de 68 años, con enfermedad cardíaca terminal, el cual fue remplazado por un corazón de chimpancé; no tuvo éxito, por cuanto resultaba muy pequeño y no toleró la carga circulatoria después de suspender la circulación extracorpórea.

Hasta que en el año de 1967 el doctor Cristian Barnard realizó con éxito el primer trasplante ortotópico en humanos; en un paciente con cardiopatía en estado terminal.

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Proceso Neumónico

El receptor estuvo bien por 18 días, hasta que desarrolló un proceso neumónico y falleció. Después como es lógico, hubo un incremento mundial en la realización del trasplante cardíaco; durante el primer año se practicaron cerca de 101 trasplantes, pero la sobrevida obtenida decreció el entusiasmo.

En 1968, la Universidad de Stanford dio comienzo a su programa de trasplante cardíaco; en el año de 1982 ya se habían realizado 664 trasplantes cardíacos en el mundo, y el 33% de éstos fueron realizados en Stanford (1).

Desde la iniciación del programa, los mayores avances fueron en el aspecto clínico y del laboratorio; esto incluye un refinamiento en la selección del receptor, el perfeccionamiento de la técnica operatoria, mejoría en la protección  miocárdica y progreso en el tratamiento del rechazo del injerto.

En 1973 la antitimocitoglobulina fue introducida como agente de inmunosupresión; el segundo hecho nuevo en este año fue la utilización de la biopsia endomiocárdica transvenosa para el diagnóstico de rechazo de la prótesis y estado de  hm1Unosupresión.

Más recientemente, en 1978, se 1IllClaron los trabajos de investigación con ciclosporina, y en diciembre de 1980 fue incorporada en el tratamiento clínico tendiente a obtener la inmunosupresión.

Actualmente los esfuerzon clínicos y de  laboratorio son dirigidos a la perfección de dicho tratamiento con lo que se logra la prevención de las complicaciones.

Sobrevida – Anestesia y Trasplante Cardíaco

Ahora revisaremos la sobrevida del trasplante cardíaco en diferentes centros.

En Stanford la supervivencia a 1 año en 1968, fue del 22%. Posteriormente, hubo un incremento importante en la sobrevida; aproximadamente el 80% de los pacientes con trasplante cardíaco tienen la perspectiva de estar vivos al año, y entre el 60 a 65%, a los 3 años.

La perspectiva es menor en aquellos pacientes aceptados como candidatos para trasplante, cuyo donante no se consigue rápidamente.

El mejoramiento en la sobrevida ha sido atribuida a una mejor selección del paciente, a un tratamiento más adecuado en el posoperatorio y a la introducción de la ciclosporina.

El doctor O. H. Frazier muestra un estudio comparativo de los pacientes con trasplante de corazón así: el grupo 1 lo  constituyen los trasplantados entre mayo de 1968 y noviembre de 1969; el grupo 2, por los operados entre julio de 1982 y diciembre de 1983; después de 18 meses, la sobrevida en el grupo 1 fue O y en el grupo 2 fue del 70% con una p 0.01.

Hasta 1986 el trasplante cardíaco en el Hospital Papworth en Inglaterra mostraba una supervivencia de 1 año, del 74%, a 2 años, del 70% y a 3 años, del 67%.

En la fecha anotada habían realizado 191 trasplantes de corazón, y habían fallecido 81 pacientes en espera de un donante, y en 1988 ya habían sido retrasplantados 6 pacientes.

La supervivencia a 1 año en el Hospital Freeman de New Castle en Inglaterra, está cercana al 80% (12).

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Doctores: Enrique Arango, Fernando Guzmán, Fernando Vargas y Eduardo García, de los Dptos. de Anestesia y Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.