Anorrectoplastia Sagital Posterior, 1 Parte

Técnica en Adultos

J. D. PUERTA, MD, SCC, J. PADRON, MD, SCC, P. E. PABON, MD, M. BERNAL, MD, R. CASTAÑO, MD.

Palabras claves: Ano imperforado, Trauma anorrectal, Incontinencia fecal, Anorrectoplastia sagital posterior.

Se efectuó el procedimiento de anorrectoplastia sagital posterior (ARSP) en dos pacientes adultos. 

El primer paciente nació con ano imperforado alto por lo que se le practicó un “pull-through” durante su infancia, permaneciendo totalmente incontinente para las heces. 

El segundo paciente tuvo un trauma perineal severo 8 años antes de la consulta y había permanecido con colostomía, sin orificio anal. Ambos pacientes tienen una excelente continencia después de efectuada la anorrectoplastia sagital posterior.

Esta fue descrita inicialmente para la corrección de las diferentes modalidades de ano imperforado, pero puede ser usada en adultos seleccionados para preservar, con buenos resultados, la continencia fecal. 

Introducción – Anorrectoplastia Sagital Posterior

La cirugía anorrectal ha sufrido notables cambios desde sus primeras descripciones hechas por Aristóteles (1), hasta nuestros días, no sólo en sus objetivos finales sino en la técnica quirúrgica y en las vías de acceso.

De ser inicialmente un procedimiento salvador de vidas, tiene actualmente nuevas metas, como la de crear un ano en la posición anatómica más adecuada y obtener una nueva continencia fecal.

En 1860 Bodenhamer describe el acceso sagital posterior para la corrección de las anomalías anorrectales, procedimiento que tuvo vigencia hasta los primeros 20 años de este siglo; fue desplazado por técnicas que combinaban el acceso abdominal con una incisión perineal limitada, que impedía la identificación y reparación adecuada de la musculatura del elevador del ano.

Cripps en 1876 describe la división de la musculatura esfinteriana para exponer tumores rectales y posterionnente Kraske en 1885 publica el acceso posterior del recto resecando el cóccix y una porción inferior del sacro (2).

El acceso tranesfinteriano del recto fue efectuado por Bevan en 1917 y más tarde por York-Mason en 1970 (3,16, 23).

Acceso Sacroperineal de Stephen

A través de las vías de acceso sacroperineal de Stephen, y sacroabdominoperineal de Kiesewetter se reconocen los componentes del elevador del ano, el puborrectal y el anillo del músculo pubococcígeo, dando una nueva dimensión para la identificación de estas estructuras y una posición más adecuada para la colocación del nuevo recto (4).

Sin embargo, estas cirugías llevan a una alta incidencia de incontinencia y de prolapso rectal posoperatorio en muchos pacientes (5).

Motivados por estos resultados poco satisfactorios y con base en estudios de autopsia en fetos y recién nacidos, Peña y de Vries han llamado la atención sobre la importancia del esfínter muscular externo.

Utilizando una incisión sagital posterior, este complejo muscular es identificado por medio de un electroestimulador. La exposición permite una disección meticulosa con preservación de los elementos esfinterianos, lo que evita lesiones sobre estructuras nerviosas y genitales (5).

Esta técnica descrita por los doctores Peña y de Vries para el tratamiento de anomalías anorrectales congénitas, ofrece mejores resultados que los logrados con otros procedimientos efectuados previamente (2).

En el presente trabajo la técnica de Peña y de Vries, fue utilizada en dos pacientes adultos tratados el primero en el Hospital Militar Central de Bogotá, y el segundo en la Clínica León XIII de Medellín, quienes presentaban problemas muy complejos en nivel anorrectal.

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Caso NI 1

Hombre de 17 años, con historia de ano imperforado, por lo cual se le practicó pull-through durante la niñez. El paciente quedó incontinente aun para heces sólidas.

Evaluado el caso, se practicó electromiografía (EMG) del esfínter anal encontrándose que el ano se hallaba por detrás, fuera del mecanismo esfinteriano (Fig. 1). Se utilizó la anorrectoplastia sagital posterior (ARSP) para colocar el recto y el ano en una posición adecuada respecto a los esfínteres (Fig. 2).

El posoperatorio transcurrió sin complicaciones y la colostomía fue cerrada 2 meses después.

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Doctores: Juan Darío Puerta DÚlz, cirujano general y coloproctólogo del ¡SS (Antioquia); Jorge Padrón Mercado y Pedro E. Pabón Páez, cirujanos generales, y coloproctólogos del Hospital Militar Central de Bogotá; Mauricio Bernal, cirujano pediatra del Hospital Militar Central de Bogotá; Rodrigo Castaño Llano, R-//I de cirugía general de la U. Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.