Fisiología del Corazón Denervado
Las respuestas fisiológicas del corazón denervado han sido estudiadas extensivamente en pacientes con trasplante cardíaco. La reinervación de corazones trasplantados ha sido lograda en animales, pero no se ha demostrado que ocurra en humanos, aunque es evidente que la función cardíaca puede ser adecuada para el desarrollo de una vida normal con un corazón completamente denervado.
En el corazón normal, el gasto cardíaco puede ser regulado por el efecto de Frank Starling. La resistencia en las arterias coronarias y el flujo coronario responden directamente a cambios de presión y demanda de oxígeno miocárdico.
En el corazón trasplantado se mantiene la integridad de los receptores beta-adrenérgicos, aun después de la denervación y están influenciados por los niveles hormonales extrínsecos y circulantes de catecolaminas, hormona tiroidea, angiotensina I1, y otros agentes hormonales.
El corazón denervado ha mostrado que tiene presión intracardíaca normal, y una ligera disminución del índice cardíaco en reposo. Claro que existen diferencias entre uno y otro corazón; por ejemplo, en el corazón normal la respuesta nonnal al ejercicio es el aumento de la frecuencia cardíaca y luego el aumento del volumen sistólico.
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Volumen Sistólico
En contraste, la respuesta al ejercicio del corazón denervado, depende principalmente de un ajuste en el volumen sistólico; si el estrés o el ejercicio persisten, la frecuencia cardíaca sube lentamente como respuesta al nivel elevado de catecolaminas circulantes. La magnitud de la respuesta de aumento de la frecuencia cardíaca depende del nivel de catecolaminas endógenas y es considerablemente reducida por la utilización de beta-bloqueadores.
Estudios realizados en animales trasplantados muestran aumento de los receptores beta-adrenérgicos, 4 semanas después de trasplantados, presumiblemente secundario a la denervación. Esto hace suponer una respuesta fisiológica ybioquímica a las catecolaminas en el corazón trasplantado.
Esta supersensibilidad del miocardio a las catecolaminas se considera que contribuye al proceso acelerado de fibrosis y cambios crónicos degenerativos que ocurren en el tejido cardíaco denervado.
La frecuencia en el corazón humano trasplantado es de 90 a 120 latidos/minuto, y es similar a la del corazón normal cuando se lleva a cabo el bloqueo vagal total. De ahí que cambios en el tono vagal no tienen efecto en el corazón denervado; además, algunas drogas tales como atropina, edofronio, succinil-colina, neostigmina o digoxina, no ocasionan cambios en la frecuencia cardíaca.
Por la misma razón, no se observan cambios de frecuencia cuando son realizadas maniobras de Valsalva; así mismo, no se obser va respuesta a las maniobras de intubación y laringoscopia en pacientes con trasplante cardíaco. En el corazón denervado son comunes las arritmias ventriculares, principalmente en los primeros 6 meses, con un aumento importante de las mismas durante los episodios de rechazo.
Durante la angiografía en corazones normales suele ocurrir bradicardia por la inyección de medios yodados; en los corazones trasplantados o no se presenta bradicardia o ésta puede ser muy ligera, lo que sugiere que estos efectos son mediados por vía refleja autonómica.
En la enfermedad coronaria oclusiva el infarto usualmente se acompaña de dolor tipo anginoso; los corazones trasplantados no se asocia el infarto con dolor anginoso (1).
Selección del Receptor – Anestesia y Trasplante Cardíaco
Todos los pacientes que son aceptados en lista para un programa de trasplante cardíaco tienen un estado muy avanzado de enfermedad cardíaca, no susceptible de tratamiento médico ni quirúrgico diferente al trasplante, y presentan un pronóstico de supervivencia de semanas o meses.
En la actualidad la selección del receptor se hace con los siguientes criterios:
- Enfennedad cardíaca avanzada, clase IV NYHA.
- Pronóstico de supervivencia menor de 1 año.
- Edad menor de 60 años (puede variar según el protocolo específico de cada centro).
- Sin enfennedad sistémica diferente a lo relacionado con la falla cardíaca.
- Estabilidad emocional.
- Presencia de un medio ambiente psicosocial adecuado.
- Ausencia de:
- Hipertensión pulmonar, 8 unid/wood.
- Falla hepática, renal o pulmonar, severas.
- Historia de hipertensión arterial incontrolable.
- Enfermedad vascular sistémica o cerebral.
- Farmacodependencia.
- Infarto pulmonar reciente, menor de 8 semanas.
- Proceso infeccioso activo.
Además deben tener una historia clínica y examen físico completo, con estudios bioquímicos, hematológicos según los protocolos, cateterismo cardíaco con mediciones hemodinámicas completas, estudio angiográfico y valoración respiratoria completa.
En Stanford, al igual que en los demás centros, los diagnósticos primarios en la población para trasplante cardíaco son: enfermedad isquémica y cardiomiopatía idiopática; aunque existen otras indicaciones como enfermedad cardíaca o valvular congénita, tumor cardíaco y aneurisma postrauma.
Generalmente, las enfermedades congénitas son indicación menos frecuente, pues se acompañan de hipertensión pulmonar, siendo el trasplante de corazón-pulmón la alternativa.
Doctores: Enrique Arango, Fernando Guzmán, Fernando Vargas y Eduardo García, de los Dptos. de Anestesia y Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.
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