Grapas Metalicas para Suturas

Buscando una manera de remplazar las clásicas suturas de seda o de catgut, llegan al uso quirúrgico las grapas metálicas; indiscutiblemente el pionero de estas nuevas disciplinas fue Humer Hultle (1), quien en 1908 ante el 11 Congreso de la Sociedad Quirúrgica de Hungría, presentó en Budapest un instrumento mecánico para la práctica de la gastrectomía, ya introducido por Bilroth pocos años antes para el tratamiento de neoplasias y posteriormente para el de úlceras gástricas; este instrumento ocluía las paredes gástricas seccionadas y colocaba una doble hilera de grapas en forma de B, las que con algunas modificaciones han persistido hasta hoy; el aparato ideado por Hultle tenía la desventaja de su excesivo peso (3.5 kg) lo que limitaba su uso.

Fue el 21 de septiembre de 1924 cuando, ante la misma Sociedad Quirúrgica de Hungría en su VIII Congreso, Aladar Von Petz (1, 6) presentó su clásico aparato basado en el anterior, pero con un peso menor; consiste esencialmente en dos clamps grandes de Payr los cuales llevan en sus ramas ingeniosamente colocadas, dos líneas de grapas, las que cerraban hermética y anatómicamente las paredes seccionadas; modificando exitosamente el aparato anterior de Hultle, múltiples variaciones se han hecho al aparato original para facilitar su uso, como han sido las de Sandor, Nakayama, Tamoda (1), o como la de Dart o el prototipo UKL del Instituto para las Investigaciones Científicas de Instrumentos y Aparatos, de Rusia, liderado por Ananiev, Babkin y Androsov (1); todas ellas han hecho que el uso de estos instrumentos para suturas mecánicas evolucionara progresivamente; numerosas investigaciones de la ingeniería mecánica en los Estados Unidos a partir de 1968, introdujeron nuevas modificaciones, haciendo estos instrumentos de más fácil manejo, ampliando las indicaciones quirúrgicas para su aplicación, introduciendo el concepto de cartuchos desechables portadores de grapas de anastomosis y obviando, por lo tanto, la necesaria reesterilización.

Varios estudios histológicos han mostrado la rapidez de la cicatrización y la fácil adaptación a la economía humana, cumpliendo ampliamente con los postulados para la optimización de una sutura quirúrgica, a saber:

1. – Preservación de una buena irrigación del área anastomosada.
2. – Adecuada permeabilidad de la luz anastomótica.
3. – Ausencia de tensión en la línea de anastomosis.
4. – Anastomosis herméticamente cerrada.

Pioneros norteamericanos para el buen uso de estos nuevos instrumentos han sido indiscutiblemente F. Steich en New York y M. Ravitch en Pittsturgh quienes permanentemente con publicaciones y presentaciones en congresos quirúrgicos han mantenido al mundo de la cirugía en permanente actualización, haciendo que las anastomosis con grapas mecánicas ocupen hoy un puesto indiscutible dentro del moderno armamentario quirúrgico (1, 7).

Para fmes didácticos los aparatos de suturas mecánicas se han dividido según su uso, para ligadura simple de vasos, para cierre de piel o de fascia, para suturas lineales, o para suturas circulares.

Grapas para Hemostasia y Sutura de la Piel

Mucho se ha avanzado desde el advenimiento de los clásicos agrafes o grapas de Mitchell para el cierre de la piel; en 1908 Cushing (8) usó una pequeña grapa de plata en forma de U para controlar la hemorragia durante la exéresis de un tumor cerebral, en un sitio inaccesible para la ligadura convencional; la grapa original de Cushing tuvo amplia aceptación y su uso se hizo rutinario en el trabajo de los neurocirujanos; en 1922, Mc Kenzie la modificó mediante la introducción de una pinza especial para colocarla; sin embargo, como la plata producía reacción inflamatoria en el tejido circundante, fue remplazada inicialmente por la grapa de acero inoxidable introducida por Weck y, posteriormente, por la de tántalum cuya reacción por cuerpo extraño era muy tolerable (8, 9).

Al comienzo fue el cierre de la herida cutánea el beneficiado con estas nuevas técnicas, pero bien pronto su uso se generalizó para la hemostasia de venas y arterias en diversos tipos de intervenciones ya no sólo intracraneanas sino torácicas y básicamente abdominales. Suturas Lineales

Las casas fabricantes idearon varias dimensiones y formas, según fuera para ocluir vasos de pequeño o mediano calibre, para el canal cístico y aun para el apéndice vermiforme; sus principales ventajas son, la simpleza y facilidad de aplicación y el empleo en áreas de difícil exposición quirúrgica; rápidamente se popularizó su uso para marcar o delimitar áreas anatómicas que posteriormente necesitaban ser localizadas radiológicamente para aplicación de terapias adyuvantes como la radioterapia; con el advenimiento de nuevas técnicas radiológicas como la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética nuclear, se vio que dichas grapas metálicas producían interferencia o distorsión de la imagen radiológica; el primer informe sobre este fenómeno se debe a Marks y Callen en 1980 (9).

Posteriormente se informaron aisladamente otras posibles eventualidades negativas de las grapas que tenían material ferromagnético en su composición, tales como desplazamiento de las grapas, erosiones vasculares, migración o embolismo de las mismas, condiciones que se han ido solucionando con las grapas de titanio y últimamente con las fabricadas de polímeros como el poli o el para-dioxanone, las cuales se absorben entre los 180 y 210 días; su degradación se produce por hidrólisis y se eliminan por la orina baJo la forma de uno de sus metabolitos, el 2-hidroxietoxi (8, 9) (Fig. 3).

Las diferentes casas manufactureras les han modificado el cierre haciéndolo absolutamente seguro, de vanos tamaños y ya no de uso individual sino colocadas en aparatos con cartuchos cambiables con un número óptimo de ellas, 10 que simplifica su uso; en la actualidad estas grapas son usadas para cierre de la piel o de la fascia hemostasia de vasos, ligadura de canales orgánicos o para la demarcación de zonas quirúrgicas para identificaciones posteriores.

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Doctor Hernando Abaúnza Orjuela, Docente Adscrito de Cirugía de la U. Nacional, Director Ejecutivo de la Sociedad Colombiana de Cirugía, Bogotá, Colombia.