Fisiología de la Cicatrización

REVISIÓN DE TEMAS

A. KURZER, MD.

Palabras claves: Cicatrización, Inflamación, Epitelización, Colágeno, Contracción, Degradación.

La capacidad de cicatrizar mediante la formación de tejido fibroso es vital para la supervivencia de todas las especies animales superiores. Las heridas pueden poner en peligro la vida, alterar el funcionamiento y comprometer la apariencia del individuo.

Durante los últimos 5 años ha aumentado el interés por conocer los aspectos fisiológicos básicos del proceso reparativo y las relaciones que presentan entre se el cirujano, más que cualquier otro especialista, debe entender estos fenómenos, si quiere tratar adecuadamente sus pacientes. Este artkulo actualiza los conceptos sobre los siguientes temas: la inflamación, la epitelización, la contracción, la fibroplasia, la colagenólisis y la remodelación. 

Introducción

La cicatrización es un proceso reparativo complejo que, en el caso de las heridas cutáneas, conduce a la regeneración del epitelio y al remplazo de la dermis por un tejido fibroso, constituido fundamentalmente por colágeno con características diferentes al normal (1). Las nuevas fibras son más cortas y desorganizadas y menos solubles (tabla 1), por lo que la cicatriz nunca va a tener la fuerza tensil de la piel sana (2).

Tabla 1. Comparación entre colágeno normal y cicatrizal.

Características	Normal	Cicatriz
Organización	Tridimensional	Una dimensión
Tamaño de la fibra	12 a 30 micras	2 a 10 micras
Densidad	Flojo	Compacto
Fibrillas	Organizadas	Desorganizadas
Birrefringencia	Presente	Ausente
Solubilidad	Muy soluble	Poco soluble

Esta respuesta biológica posee diferentes fases o etapas que discutiremos por separado pero que en realidad actúan simultáneamente y se influencian entre sí, de tal manera que las alteraciones en una pueden beneficiar o perjudicar a las otras.

La fibroplasia coincide en parte con la inflamación; la remodelación (maduración) puede empezar antes de que cese la producción de colágeno y la epitelización se superpone a la contracción (3).

Inflamación

La solución de continuidad en la superficie corporal favorece la penetración de cuerpos extraños y bacterias. La inflamación es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce con cualquier trauma (físico, químico o biológico) y que sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes y el material foráneo y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior.

Inicia]mente se observa una vasoconstricción capilar local transitoria (durante 5 a 10 minutos), mediada por la norepinefrina, que facilita la hemostasia y permite la adherencia de leucocitos, eritrocitos y plaquetas al endotelio. Este trombo inicial carece de fibrina por lo que se puede disolver fácilmente (2).

Los trombocitos al contacto con los tejidos subendoteliales expuestos, liberan fosfolípidos que desencadenan el mecanismo intrínseco de la coagulación (4). Al mismo tiempo, algunas células afectadas por el trauma, permiten ]a salida de tromboplastina, la que activa el sistema extrínseco. De esta manera se obtiene un coágulo más estable, que contiene fibrina. Esta ayuda, además, a adherir los bordes de ]a herida inicialmente (5).

Las plaquetas, estimuladas por la acumulación de trombina, elaboran glucoproteínas que aceleran las mitosis de los fibroblastos y de las células musculares lisas (6) y segregan enzimas proteolíticas que inician la cascada del complemento, responsable de producir diferentes opsoninas y sustancias quimiotácticas (7).

El factor de crecimiento plaquetario atrae y favorece las mitosis de los fibroblastos; el de angiogénesis estimula la formación de nuevos capilares; el de crecimiento epidérmico favorece la epitelización; el de crecimiento transformante-beta facilita la migración de monocitos, inhibe la multiplicación endotelial y acelera la producción de colágeno y glucosaminoglicanes, y el factor 4 atrae los neutrófijos (8). La ausencia de estos mediadores explica los trastornos cicatriza les que pueden presentarse en pacientes trombocitopénicos (6).

La liberación de enzimas intracelulares rápidamente cambia la respuesta vascular y, concomitantemente con la vasodilatación, se produce un aumento de la permeabilidad, principalmente en el lado venoso del asa capilar (vasos entre 20 y 30 micras de diámetro).

Contracción de las células endoteliales

Este nuevo fenómeno se debe, en la primera 1/2 hora, a la histamina y, en menor grado en el humano, a la serotonina, producidas por los mastocitos, las plaquetas y los polimorfonucleares basófijos (2). Estas sustancias causan contracción de las células endoteliales y remueven los diafragmas que cubren las fenestraciones intercelulares, abriendo brechas que permiten el escape de albúmina, globulina, fibrinógeno, etc. (9).

Posteriormente entra en acción el sistema calicreína-kinina que se origina en la activación del factor Hageman sanguíneo por la presencia en la circulación de fragmentos del colágeno destruido o por la acumulación local de enzimas Iisosomales y metabolitos del oxígeno que escapan de los fagocitos (10). A esto también contribuye la liberación dela calicreína contenida en el interior de los basófJJos (11).

El trauma estimula la fosfolipasa de las membranas celulares para que hidrolicen los fosfolípidos de la pared, formando ácido araquidónico, que en presencia del complemento, es transformado en prostaglandinas y leucotrienos que empiezan a actuar 1 ó 2 horas después de la lesión y se encargan de prolongar durante varios días las alteraciones vasculares.

Estos actúan sobre las enzimas responsables de la síntesis del AMP cíclico a partir de la ATP adenilciclasa y desplazan el calcio adherido a la membrana celular, alternando la permeabilidad capilar (2). La síntesis y el tipo de prostaglandinas que se producen en los tejidos es influenciada por la acumulación local de restos tisulares, el glutatión, la norepinefrina, el cobre y el zinc (9).

Los polimorfonucleares migran activamente a través del endotelio, gracias a las colagenasas que producen (10), en un mecanismo conocido como diapédesis, y se dirigen a la herida en donde cumplen la importante función de fagocitar bacterias y algunos cuerpos extraños.

Estos son atraídos por la prostaglandina ~, la fracción CSa del complemento, los factores de permeabilidad ganglionar y plaquetario 4 y la interleukina-1 (2, 8, 12). Este proceso de marginación y migración está alterado en: síndrome de los “leucocitos perezosos”, la diabetes mellitus descompensada, el alcoholismo crónico, algunos estados sépticos, los síndromes hiperosmolares, las deficiencias adquiridas del complemento, la sarcoidosis y cuando se administran corticosteroides (13). 14

Muerte leucocitaria

La muerte leucocitaria permite la liberación de sustancias quimiotácticas que atraen otras células y, junto con la acumulación de tejido desvitalizado y la inflamación originada por la acción de las proteasas (colagenasa, elastasa, catepsinas G y D), explican la formación de pus que se observa en algunos pacientes, a pesar de no existir infección (3).

Los mononucleares son poco frecuentes durante el período agudo debido a que se encuentran en menor número en la circulación, pero su vida media es mayor que la del neutrófIlo, por 10 que predominan en la herida después del Su día y, en las inflamaciones crónicas, se pueden transformar en histiocitos y células gigantes multinucleadas que atraen firoblastos y forman un granuloma.

La administración experimental de suero antineutrófilo ha demostrado que los polimorfonucleares no son necesarios para la cicatrización normal excepto cuando existe infección (14).

Durante mucho tiempo se pensó que los linfocitos tampoco eran importantes (2); sin embargo, recientemente se comprobó que los de la serie T producen numerosas monoquinas y Iinfoquinas, interferón gama y factor de crecimiento transformante-beta que regulan el crecimiento y la función de los fibroblastos y las células endoteliales (15); de tal manera que su depleción antes y hasta 1 semana después de producida una lesión tisular, se asocia con alteraciones en la síntesis y el depósito de colágeno (16).

Los macrófagos también son indispensables para una respuesta adecuada ya que favorecen la actividad de las enzimas Iisosómicas y la colagenasa (para destruir los tejidos desvitalizados); ayudan a liberar el complemento, la tromboplastina y las prostaglandinas; procesan macromoléculas convirtiéndolas en aminoácidos y azúcares simples utilizables por otras células; influencian la proliferación y la migración de los fibroblastos; facilitan la colagenólisis y secretan monoquinas (especialmente interleuquina-1, factor alfa de crecimiento tumoral/caquectina y varios factores de crecimiento) que poseen efecto quimiotáctico (5, 15, 17). Lea También: Fisiología de la Cicatrización, Epitelización

Mononucleares

Los mononucleares son atraídos por múltiples factores como: fragmentos del colágeno y la elastina lesionados, suero, plasma, derivados del complemento (fracción C3b), endotoxinas, linfoquinas y fibronectina (18-21). La vitamina A, por razones no bien conocidas, favorece su migración (7).

La localización y la adherencia celular en un área determinada, son fomentados por la plasmina y un fragmento del clivaje del factor B del complemento (Bb) que actúan como inductores de propagación (22).

Al llegar, los macrófagos se adhieren, mediante receptores específicos, a la superficie de las fibras de colágeno traumatizadas y a los coágulos que contienen fibrina (ambos recubiertos por fibronectina).

Esta unión facilita la diferenciación y la célula puede fagocitar más efectivamente las partículas opsonizadas.

La interacción con este recubrimiento glucoproteico también constituye la primera etapa necesaria para la secreción de proteasas neutras y produce un monocito capaz de desbridar restos necróticos y destruir bacterias contaminantes y coágulos, permitiendo la reconstrucción tisular (23).

Este período se caracteriza clínicamente por calor, rubor, tumor y dolor. Los dos primeron se deben a la apertura de los capilares locales, lo que asegura un adecuado suministro de anticuerpos, nutrientes, oxígeno y células al área lesionada; el tumor se produce por la extravasación, y el dolor, por el aumento de la presión intersticial, secundario a la acumulación de edema y a la estimulación de terminales nerviosas por sustancias derivadas de las kininas (24).

La inflamación es favorecida por la isquemia y la presencia  de material necrótico, bacterias y coágulos y puede disminuirse mediante técnicas atraumáticas, hemostasia meticulosa, y asepsia adecuada y no estrangulando los tejidos con los puntos de sutura.

Presión hidrostática capilar

La elevación de la región afectada reduce la presión hidrostática capilar y retarda el escape de líquidos, al igual que el hielo, que produce vasoconstricción. Los vendajes compresivos, aunque disminuyen la extravasación ya que aumentan la presión extra celular, son perjudiciales pues pueden conducir a isquemia distal. Los ejercicios musculares suaves promueven el retomo linfático y venoso y aceleran la reabsorción de los fluidos acumulados en el espacio intersticial (1). Algunos autores consideran que las enzimas proteolíticas orales favorecen la destrucción de coágulos y mejoran la circulación linfática (24).

La sutura adecuada de la herida en la primera hora después del trauma acorta la reacción inflamatoria; si aquella se deja abierta más de 3 horas, se aumenta la permeabilidad vascular y se forma una capa exudativa gruesa que protege las bacterias de la acción de los antibióticos (25).

Los esteroides especialmente el cortisol, aumentan la resistencia de la membrana Lisosómica, retardando la liberación de enzimas y la aparición de la inflamación; sin embargo, poseen otros efectos perjudiciales para la cicatrización.

La acción antiinflamatoria de la aspirina y la indometacina se debe a que inhiben la ciclo-oxigenasa (sintetasa) necesaria para la formación de prostaglandinas, pero las dosis terapéuticas usuales no parecen alterar la reparación (2).

En la mayor parte de las heridas no contaminadas esta reacción desaparece entre 3 y 5 días después de la lesión.

A la resolución del proceso contribuye el eosinófilo, organismo que fagocita leucotrinas, complejos inmunes y kininas y que produce histaminasa, fosfolipasa y prostaglandinas con acción contraria a las que iniciaron la inflamación (10, 26). Aquel es atraído por la histamina y un factor quimiotáctico liberado por los mastocitos y los basófilos.

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Doctor Alberto Kurzer Schall, Jefe de la Sección de Cirugía a Plástica, Maxilofacial y de la Mano, U. de Antioquia, Hosp. Universitario San Vicente de Paúl Medellín, Colombia.