Aspectos Clínicos de La Cicatrización, Enfermedades asociadas

Los pacientes que sufren de diabetes, presentan alteraciones circulatorias (arterioesclerosis, rigidez de eritrocitos, aumento de viscosidad sanguínea, etc.) que dificultan el flujo sanguíneo local y la llegada de los nutrientes necesarios para el funcionamiento de las células responsables de la cicatrización; además, la neuropatía facilita los microtraumas de repetición; la falta de insulina impide la entrada de glucosa a los fibroblastos e interfiere en la producción de colágeno; la hiperglicemia favorece la conversión del colágeno tipos 1 a III; la afinidad de la hemoglobina glucosilada por el oxígeno, disminuye el aporte gaseoso en el nivel capilar y se pueden presentar trastornos en la marginación, la migración y la capacidad fagocítica y bactericida de los neutrófilos (21, 84).

Algunos autores consideran que el aumento en la glucosa circulante y la acumulación de cuerpos cetónicos, posee un efecto bloqueador de la fibroplasia (85). La vitamina A (25.000 U 1 diarias) antagoniza la depleción inflamatoria y puede ayudar a mejorar la respuesta inmune (1, 19,43,84,85).

El tabaquismo

En el tabaquismo, la nicotina interfiere en la inflamación evitando la transformación de precursores sanguíneos en fibroblastos y macrófagos; produce vasoconstricción y libera catecolaminas que se unen a las chalonas para retardar la epitelización (86). Además, los niveles altos de monóxido de carbono alteran la curva oxígeno-hemoglobina, aumentando las posibilidades de hipoxia tisular, por lo que es recomendable suspender el cigarrillo por lo menos 10 días antes de un procedimiento quirúrgico y no reiniciar su utilización hasta 3 semanas después (87).

El alcoholismo crónico modifica la cicatrización no sólo por la desnutrición asociada, sino por producir retardo en la migración celular; además las altas concentraciones de acetaldehído y la deficiencia asociada de magnesio, pueden alterar la elaboración de proteínas (21, 88).

Aunque la presencia de un reducido número de bacterias  en la herida acelera la reparación, facilitando la respuesta inflamatoria y la angiogénesis (65), las infecciones clínicas la retardan, no sólo porque los microorganismos consumen el oxígeno disponible, sino por el aumento local de colagenasas producidas por éstos, los granulocitos y los macrófagos; además, las toxinas y otros metabolitos acumulados inhiben la migración epitelial (89, 90). Aunque se disminuye la actividad inicial de los fibroblastos, debido a la alta concentración de agentes quimiotácticos, el resultado final es una fibrosis exagerada (21).

A pesar de que la alta concentración de úrea puede interferir en la polimerización del colágeno, es poco probable que los pacientes con insuficiencia renal alcancen los niveles séricos necesarios y quizá los problemas reparativos que se han observado se deben más bien a la malnutrición concomitante. Puesto que el suero de estos pacientes suprime la multiplicación y el crecimiento de fibroblastos en cultivos, algunos autores creen que existe una “toxina” aún no identificada (21). También es posible que las alteraciones en las proteínas plasmáticas reflejen una disminución en los inhibidores circulantes de las colagenasas lo que acelera la degradación (91).

La deficiencia de factor estabilizante de la fibrina retarda la cicatrización porque la transglutaminasa plasmática (XIIIa) es necesaria para que se deposite fibronectina sobre los filamentos de fibrina y se facilite la migración fibroblástica (92, 93). La falta de ácidos grasos esenciales disminuye la epitelización y la contracción por la falta de precursores de las prostaglandinas (94).  Heridas Fetales Crecimiento y Factores

Síndrome carcinoide

En el síndrome carcinoide pueden presentase reacciones fibróticas (retroperitoneal, subendocárdica, pleuropulmonar) tal vez porque la liberación de 5-hidroxitriptamina produce vasoconnstricción prolongada con isquemia y lesiones endoteliales que favorecen la agregación plaquetaria y la posterior proliferación de fibroblastos; además, la serotonina y la bradiquinina facilitan la neovascularización y atraen macrófagos (21).

El hipertiroidismo disminuye la síntesis y aumenta la degradación de colágeno, mientras que en el hipotiroidismo ambas fases están deprimidas (95). La ictericia interfiere en la angiogénesis y en la ganancia de fuerza tensil (96); además, se asocia a desnutrición y malabsorción de vitaminas liposolubles y sustratos adiposos (97); defectos que pueden evitarse formulando sales biliares (taurocolato de sodio) (98).

El seudoxantoma elástico se caracteriza por aumento en la colagenólisis, depósitos de calcio y grasa en las fibras elásticas y retardo en la cicatrización (99). Existen varios tipos de síndrome de Ehlers-Danlos (Tabla 1), cada uno con un trastorno diferente en la producción de colágeno, lo que determina una reparación tisular muy pobre (8).

Tabla 1. Síndrome de Ehlers-Danlos, según el tipo de trastorno en la producción de colágeno.

Tipo	Defecto	Manifestaciones
IV	Falla de la formación de colágeno tipo III	Tejido conectivo frágil y poco elástico. Rupturas intestinales y arteriales. Tendencia a formar queloides.
V	Deficiencia de lisil-oxidasa	Hernias. Enf. cardiovasculares. Xifosis dorsal. Hipermotilidad articular.
VI	Deficiencia de lisil-hidroxilasa	Xifoescoliosis. Equimosis espontáneas. Excesiva elasticidad de la piel Hipermotilidad articular.
VII	Deficiencia de peptidasas del colágeno	Fragilidad tisular. Episodios hemorrágicos. Valvulopatías cardíacas. Laxitud articular.

Radioterapia

Cuando se administra la radioterapia en los primeros 5 días de producida una herida, retarda la neovascularización y la contracción, e inhibe la multiplicación de células epiteliales y fibroblastos; pero las incisiones producidas entre 4 y 8 semanas después de terminado el tratamiento, cicatrizan sin problemas. Posteriormente, los tejidos pierden progresivamente su flujo sanguíneo por proliferación de la íntima y pueden evidenciarse trastornos reparativos (21).

Los perjuicios inducidos en la fase inicial probablemente pueden prevenirse con vitamina A, sustancia que facilita la inflamación, aumenta la concentración local de monocitos y macrófagos, controla la actividad de las colagenasas, favorece la diferenciación epidérmica y ejerce un efecto radioprotector sin interferir en la acción antitumoral (100).

Para ser efectiva debe empezar a administrarse 2 días antes de las irradiaciones, aunque aún 4 días después posee algunos beneficios. Existe también la posibilidad de tratar úlceras por radionecrosis con aplicación tópica de factores de crecimiento derivados de las plaquetas (101).

La vitamina E, por sus propiedades antioxidantes, neutraliza la peroxidación lipídica inducida por la radiación ionizante y limita los niveles de radicales libres y otros productos que causan daño celular; por lo que algunos autores la consideran de utilidad para aumentar la resistencia de los tejidos expuestos a radioterapia posoperatoria (102).

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Doctor Alberto Kurzer Schan Jefe de la Secc. de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano, U. de Antioquia, Hosp. Univ. San Vicente de Paúl  Medellín, Colombia.