Aspectos Clínicos de La Cicatrización, Drogas

Los esteroides potencian la colagenólisis; alteran la reacción inflamatoria necesaria para la fibroplasia posterior (estabilizan los lisosomas y disminuyen la acumulación de macrófagos); interfieren en la epitelización , potenciando las chalonas; frenan la neovascularización y la contracción (retardan la proliferación celular por inhibición en la síntesis de A D N); facilitan las infecciones, dificultando la migración leucocitaria y disminuyen la producción de colágeno (probablemente por efecto en nivel del A R N mensajero, por disminuir la actividad de la prolil-hidroxilasa y la lisiloxidasa y por reducir el zinc sérico (34-36).

Las alteraciones en la síntesis proteica son más pronunciadas con los esteroides fluorinados (37) lo que explica la atrofia dérmica ‘que se ha descrito con su utilización (38).

Estos efectos son más notorios en heridas abiertas que en las suturadas adecuadamente (30) y pueden evitarse con la administración simultánea de hormonas masculinas (esteroides anabólicos) o de vitamina A (21). Se ha demostrado que aun el uso tópico de estas drogas puede inhibir la síntesis del colágeno.

Idealmente se debe retrasar la administración de esteroides hasta después del tercer día posoperatorio, época en la cual ya se ha establecido el proceso inflamatorio esencial para la fibroplasia y, por tanto, sólo se alteraría el final de la epitelización y la contracción (21, 39). La vitamina A sistémica podría ser de utilidad en pacientes que requieren cirugía bajo el efecto de estas drogas, pero son necesarios más estudios para determinar la mínima dosis efectiva (40, 41) pero existe la posibilidad de que se bloquee la acción inmunosupresora (42, 43).

La aplicación local de esta misma vitamina no posee este efecto adverso pero sólo contrarresta los trastornos que se ejercen sobre la epitelización y la síntesis del colágeno (8,9).

Síntesis de esta Proteína

Aunque no se han descrito problemas clínicos con la fenilbutazona, los salicilatos y la indometacina (8), es probable que puedan interferir en la cicatrización ya que inhiben las prostaglandinas, producen vasoconstricción y disminuyen el aporte local de oxígeno y nutrientes (9, 44); sin embargo, la última droga parece acelerar la ganancia de fuerza tensil en laceraciones tendinosas, favoreciendo la polimerización del colágeno (45). El ibuproféno, agente antiintlamatorio no esteroide, disminuye la síntesis de esta proteína en un 45% y la formación de adherencias intra-abdominales y peritendinosas en animales (46-48). Su aplicación tópica, al igual que la de indometacina y de otros antiintlamatorios no esteroides (AlNE), reduce los signos inflamatorios y no altera la epitelización ni la fibroplasia (49).

El hipoclorito de sodio al 0.5% (solución de Dakin) posee acción tóxica sobre los fibroblastos humanos que puede evitarse disminuyendo su concentración; además, inhibe la migración leucocitaria aun muy diluido (50), no sólo por impedirla, sino también por oxidar diferentes factores quimiotácticos.

Las soluciones de yodo-povidona al 1%, ácido acético al 0.25% y peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) al 3%, son altamente letales para los fibroblastos cultivados; sin embargo, el primero al 0.001 %, y el hipoclorito de sodio al 0.005%, retienen capacidad bactericida y no interfieren en la cicatrización (51). Algunos de ellos alteran, además, la estructura y el funciuonamiento de eritrocitos, granulocitos, mastocitos y células endoteliales (52).

El ungüento de neosporina, la sulfadiazina de plata y el benzoilperóxido al 10 y al 20%, aceleran la epitelización; mientras que la furacina y el petrolato la retardan.

Los agentes alquilantes (mostaza nitrogenada, carmustina, ciclofosfamida) inhiben la contracción y frenan la formación de colágeno. Además, esta última impide la fase vasodilatadora de la inflamación, produce inmunosupresión y retrasa la neovascularización (54, 55); pero experimentalmente en animales se ha demostrado que la administración simultánea de vitamina A disminuye tales efectos perjudiciales (56).

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Los Antibióticos Antitumoraies

Los antibióticos antitumoraies (doxorrubicina, bleomicina, mitomicina e y dactinomicina) inhiben la síntesis de ADN e interfieren en las mitosis, especialmente del fibroblasto (56). La doxorrubicina (adriamicina) también altera la migración celular necesaria para la intlamación, al disminuir el número de plaquetas y leucocitos circulantes y trastorna la síntesis y la remodelación del colágeno; por esto se recomienda no usarla antes de una cirugía ni durante el primer mes posoperatorio (57).

Los vinca-alcaloides (vincristina, vinblastina) suprimen la multiplicación celular por daño en los sistemas microtubulares intracitoplásmicos (56). Los antimetabolitos (metotrexate y 5- fluorouracilo) alteran las fase proliferativa, probablemente por bloqueo de la síntesis proteica y del A D N; por tanto, se deben posponer hasta 10 días después de un procedimiento quirúrgico (58). El cisplatino, al contrario de los demás citostáticos, no parece alterar la ganancia de fuerza tensil en heridas, al menos en animales (56).

La penicilamina evita la condensación de aldoles y la formación de puentes intermoleculares (interfiere el cobre necesario para el funcionamiento de la lisil-oxidasa) por lo que el colágeno es destruido más fácilmente por las colagenasas.

Por esta razón podría ser de utilidad en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides (59-61).

Puesto que esta sustancia puede producirse en el organismo como consecuencia del metabolismo de la penicilina, se pensó que este antibiótico pudiera ser perjudicial para la reparación tisular; pero por extrapolación de los experimentos en animales, se considera que la cantidad necesaria para producir trastornos en el humano, está cerca de los 100 millones de unidades diarias (21).

Cicatrización en Lesiones

El metronidazol retarda la cicatrización en lesiones de la fascia en ratas. Parece ser que la aparición de metabolitos tóxicos en los tejidos inicialmente hipóxicos, inhibe la función de los macrófagos y la proliferación fibroblástica; la fuerza tensil sólo se normaliza durante la tercera semana (62). Las cefalosporinas poseen un efecto similar (63); mientras que la gentamicina, la tetraciclina y la ampicilina disminuyen la fuerza tensil de las heridas cutáneas (64).

Una dosis preoperatoria única de cefonicid o cefazolína, no altera la reparación, pero las administraciones más frecuentes sí son perjudiciales; es posible que la esterilización completa del área traumatizada retarde la inflamación inicial indispensable para la fibroplasia (65), lo que podría ser un argumento de peso en contra de la utilización rutinaria de antibióticos profilácticos.

Aunque experimentalmente en ratas se ha observado que la inyección local de lidocaína y procaína en concentraciones superiores al 0.5%, retarda la cicatrización en los primeros 7 días por interferir en la síntesis de mucopolisacáridos y por separar los microtúbulos de la membrana celular, lo que disminuye la producción de colágeno (66- 68), no existen estudios clínicos en humanos que confirmen idénticos resultados (69). La adición de vasoconstrictores (epinefrina) altera las defensas locales y potencia la infección, por 10 que deben evitarse en tejidos contaminados (70-72).

La progesterona facilita la angiogénesis pero deprime la fibroplasia; la testosterona y los derivados androgénicos favorecen esta última (73); mientras que los estrógenos inhiben ambos procesos (21, 34). La 19-nortestosterona  (nandrolona) contrarresta la inhibición epitelial causada por los esteroides (49).

La colchicina es antiintlamatoria; bloquea la excreción de procolágeno ya que despolimeriza los microtúbulos del citoesqueleto; inhibe la contracción y potencia las colagenasas, por 10 que podría ser de beneficio para el tratamiento de queloides (60) y experimentalmente ha sido empleada para el tratamiento de la cirrosis hepática y la fibrosis pulmonar (74, 75).

La difenilhidantoína disminuye la secreción o la sínteis de colagenasas y algunos autores la recomiendan en pacientes con úlceras crónicas de los miembros inferiores (76).

Los retinoides, tanto naturales como sintéticos, suprimen la actividad colagenolítica en cultivos de células sinoviales por lo que podrían ser de utilidad para modificar el proceso reparativo (77). El petratamiento de áreas que van a ser sometidas a dermabrasión con tretinoína tópica al 0,05% durante 10 días antes de la cirugía, acelera la epitelización porque estimula la proliferación y disminuye el tiempo necesario para la maduración epidérmica; sin embargo, su aplicación posoperatoria ejerce un efecto adverso (78).

La azathioprina (Imurán), antimetabolito que interfiere en el metabolismo de las purinas, no produce alteraciones de la cicatrización en animales (79). La ciclosporina teóricamente beneficia el proceso reparativo ya que aumenta el número de macrófagos tisulares responsables de estimular la fibroplasia (80, 81).

Pacientes Inmunosuprimidos

La aplicación local del complejo tetraclorodecaoxígeno (TeDO) favorece el desbridamiento de heridas y estimula la regeneración epitelial, la fibroplasia y la neovascularización, probablemente por activar las células mononucleares (82). Estudios recientes han demostrado que evita los perjuicios producidos por la cortisona, por lo que podría estar indicado para el tratamiento de pacientes inmunosuprimidos o anérgicos con heridas (83). El betaminopropionitrilo es un inhibidor de la monoaminoxidasa derivado de plantas del género lathyrus, que interfiere en la polimerización del colágeno y que podría servir para tratar cicatrices hipertróficas, queloides y otras entidades relacionadas con un depósito exagerado de colágeno (60, 61).

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Doctor Alberto Kurzer Schan Jefe de la Secc. de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano, U. de Antioquia, Hosp. Univ. San Vicente de Paúl  Medellín, Colombia.

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