Tratamiento Paraganglioma del cuerpo carotideo

Es preferible en etapas tempranas (26), evitando así la posibilidad eventual de metástasis y la invasión local que puede progresar al punto de ser irresecable (27). El uso de radioterapia se considera ante resecciones incompletas, lesiones malignas, tumores irresecables o en pacientes en malas condiciones generales para cirugía (28).Por otra parte, la conducta expectante se plantea en pacientes de edad avanzada, con corta expectativa de vida, con tumores pequeños, y en aquellos casos que presentan contraindicación quirúrgica (27).

Las razones para realizar un manejo quirúrgico son:

1) algunos tumores son malignos, y si bien el porcentaje de malignidad es bajo, la biopsia por punción no es aceptable por el alto riesgo de hemorragia en un tumor intensamente vascularizado

2) no existe un mecanismo de screening confiable para el seguimiento citológico de la progresión del tumor,

3) no existe evidencia de que la corrección de la hipoxemia, de ser posible realizarla, resulte en regresión del tumor,

4) el riesgo de lesión vascular es aceptable en manos apropiadas, y

5) todos los tumores pueden eventualmente volverse sintomáticos (12, 29).

Las condiciones en que el riesgo de cirugía es elevado y/o inaceptable son:

1) pacientes con lesión de pares craneales o del tronco simpático contralateral;

2) pacientes con paragangliomas bilaterales, si después de la primera resección se presenta hipertensión refractaria (patología del barorreceptor);

3) En los del grupo III de Shamblin (mayor probabilidad de lesión nerviosa y vascular) debe valorarse cuidadosamente el riesgo/beneficio,

4) En los residuales y/o multifocales, que modifican el riesgo/beneficio (27).

La clasificación de Shamblin permite una predicción relativa de la complejidad quirúrgica.

Shamblin I: pequeños, menos adheridos, resección sencilla (26%); Shamblin II: engloban parcialmente los vasos carotideos, pero pueden separarse con disección cuidadosa (46%); Shamblin III: engloban completamente, disección muy difícil, puede requerir sacrificar pares craneanos y/o arteria carótida externa; o eventualmente la arteria carótida interna (28%) (27, 30).

En relación a la preparación preoperatoria, algunos autores recomiendan evaluar la funcionalidad del tumor midiendo catecolaminas en plasma y orina, ya que si bien su presencia es baja (1-2%), se pueden evitar crisis hipertensivas intraoperatorias con un manejo previo adecuado mediante el uso de bloqueadores alfa adrenérgicos (27).

La cirugía más recomendada es la descrita por Gordon- Taylor, y consiste en una resección subadventicial por el espacio avascular entre los vasos carotideos y el tumor, realizando una adecuada exposición de la bifurcación carotidea, control de los vasos y preservación del sistema carotideo interno (31). En algunos tumores Shamblin III se requiere usar técnicas reconstructivas con injertos autólogos de safena, o materiales sintéticos (29).

Las principales complicaciones descritas son neurovasculares, con reportes de daño neurológico permanente en hasta 32-44%, con compromiso principalmente de los pares craneanos VII (rama marginal mandibular), X y XII.

Entre las complicaciones vasculares, las series describen la presencia de accidente cerebrovascular hasta un 11% (28, 29, 32), y entre 2-12,5% de lesiones del sistema carotideo (29, 33). En ocasiones, durante la cirugía es también necesario resecar la vena yugular interna (11%), la arteria carótida externa (13- 33%), o interna (11%). Las tasas de mortalidad varían entre 0% hasta 5-13% (28).

La embolización selectiva preoperatoria de los paragangliomas carotideos mediante angiografía es controvertida. Esta técnica busca reducir la vascularización del tumor, logrando una mejor diferenciación de las estructuras y un menor sangrado intraoperatorio (34,35), con reportes de hasta un 75% de disminución de flujo hacia el tumor (36).

La angiografía además permite detectar paragangliomas sincrónicos, evaluar la permeabilidad del polígono de Willis y realizar el test de oclusión carotidea con balón. La embolización puede realizarse con distintos materiales como gelfoam, polivinilalcohol o cianoacrilato, y busca la oclusión selectiva del vaso que irriga el tumor; siendo la arteria faríngea ascendente (rama de la arteria carótida externa) la que con mayor frecuencia irriga los paragangliomas carotideos (37).

Se recomienda que la embolización debiera realizarse 48 horas previas a la cirugía, para evitar fenómenos de revascularización local (30).

Sin embargo, esta técnica presenta hasta un 13% de complicaciones tales como necrosis de piel facial y cervical, compromiso isquémico central e incluso la muerte, y no ha logrado mostrar una reducción en la tasa de complicaciones neurológicas (38,39), por lo que la mayoría de los centros no la utilizan.

En este contexto, su uso podría estar justificado en casos seleccionados como tumores excesivamente vascularizados, voluminosos o muy adheridos, y debiera ser evaluado caso a caso (40).

En relación al uso de radioterapia, si bien los paragangliomas son radiosensibles, rara vez hay erradicación completa del tumor con esta modalidad; por lo que con su uso se pretende estabilizar y/o reducir el tamaño tumoral y evitar la progresión de lesiones neurológicas (7), no erradicarlo.

Una dosis de 45 Gy permite disminuir las complicaciones en cabeza y cuello. En definitiva, la radioterapia puede constituir un tratamiento alternativo o complementario de la cirugía, en situaciones tales como irresecabilidad, recurrencia o malignización (29).

Así, el manejo con radioterapia estaría indicado en pacientes con tumores de gran tamaño (tumores “bulky”) Shamblin III que por tamaño y/o extensión son irresecables, pacientes de edad avanzada, aquellos con riesgo quirúrgico elevado, en presencia de lesiones metastásicas y luego de resecciones incompletas (29).

Consideraciones especiales 

La presencia de paraganglioma bilateral –sincrónico o metacrónico– se da en el 4-20% de los casos (41), pudiendo corresponder a formas esporádicas o familiares (10-50%) (42).

Existe consenso en tratarlos en forma secuencial, por el riesgo de lesiones neurovasculares asociado a la cirugía; en este sentido, algunos autores plantean operar inicialmente el de menor tamaño, ya que el riesgo de lesiones se correlaciona con el tamaño del tumor (41,43), sobre todo en tamaños mayores de 5 cm.

En caso de que se desarrollen secuelas debido a la primera cirugía, se propone un manejo expectante con respecto al segundo tumor, especialmente en pacientes de mayor edad, considerando que el tiempo de doblaje tumoral es de 4,2 años y la probabilidad de malignidad es bajo (44). Por otra parte también existe la opción de realizar radioterapia en el paraganglioma contralateral (41).

El síndrome de falla de barorreceptores es una complicación poco frecuente, producto de la denervación de ambos senos carotideos en cirugías bilaterales de tumores de cuerpo carotideo, que resulta en la pérdida del reflejo barorreceptor, clínicamente evidente por valores de presión arterial y frecuencia cardíaca extremadamente elevados o disminuidos; el paciente puede presentar cefaleas, mareos, taquicardia, diaforesis y flushing (45).

Su manejo es difícil, se usan benzodiacepinas y clonidina; los episodios de hipotensión pueden ser manejados con dosis bajas de corticoesteroides (46).

Para su prevención, se ha recomendado operar estos tumores en forma precoz; además se podría mantener una política de “wait and see” para el tumor más pequeño (debido a la baja tasa de crecimiento y la baja posibilidad de que se trate de un tumor maligno).

Otros autores recomiendan realizar la cirugía contralateral al menos 2 meses después; también es posible considerar el uso de radioterapia, aunque ésta no asegura la preservación funcional del seno carotideo (46).

En relación al paraganglioma carotideo maligno, de frecuencia menor al 5% (41), si bien no existen guías con evidencia contundente para su manejo, se utilizan esquemas de cirugía, seguida o no de radioterapia y/o eventualmente el uso de quimioterapia, utilizándose radioisótopos MIBG (yodo-131- metayodobenzilguanidina) o de análogos de somatostatina (octreótido) que se han usado en feocromocitomas malignos (21).

Conclusiones 

Ante la presencia de una masa cervical lateral debe considerarse la posibilidad de un paraganglioma, no debiendo realizar una cervicotomía sin previo estudio con TC.

Además se debe analizar el entorno clínico, relación con otros tumores y la eventual presencia de dicho tumor en otros miembros de la familia. Una vez diagnosticado, debe decidirse caso a caso si deberá ser observado o bien optar por un tratamiento invasivo, sopesando juiciosamente los riesgos y beneficios de la intervención.

Dentro del estudio preoperatorio, y especialmente en tumores grado III de Shamblin es recomendable realizar el test de oclusión con balón, para comprobar la suficiencia del polígono de Willis sometido a obstrucción transitoria de la arteria carótida del lado afectado, para intentar predecir la capacidad de la arteria carótida contralateral de mantener un flujo cerebral adecuado en la eventualidad de daño vascular durante la cirugía.

La cirugía debe realizarse evitando lesionar pares craneales utilizando una cervicotomía amplia para tener una adecuada exposición, e idealmente una resección subadventicial para respetar el plano carotideo. Finalmente, se deben analizar los beneficios de la radioterapia en casos en que esté indicada (47).

Referencias

1. Martin TP, Irving RM, Maher ER. The genetics of paragangliomas: a review. Clin Otolaryngol. 2007; 32(1): 7-11.
2. Opocher G, Schiavi F. Genetics of pheochromocytomas and paragangliomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24(6):943-56.
3. Kirmani S, Young WF. Hereditary Paraganglioma- Pheochromocytoma Syndromes. 2008 May 21 [Actualizado 2014 Nov 6]. En: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University ofWashington, Seattle; 1993-2015. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1548/?report=classic
4. Wieneke JA, Smith A. Paraganglioma: carotid body tumor. Head Neck Pathol. 2009; 3(4): 303-6.
5. Fishbein L, Merrill S, Fraker DL, Cohen DL, Nathanson KL. Inherited mutations in pheochromocytoma and paraganglioma: why all patients should be offered genetic testing. Ann Surg Oncol. 2013; 20(5):1444-50.
6. Chen H, Sippel RS, O’Dorisio MS, Vinik AI, Lloyd RV, Pacak K; North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS). The North American Neuroendocrine Tumor Society consensus guideline for the diagnosis and management of neuroendocrine tumors: pheochromocytoma, paraganglioma, and medullary thyroid cancer. Pancreas. 2010; 39(6): 775-83.
7. Knight TT Jr, Gonzalez JA, Rary JM, Rush DS. Current concepts for the surgical management of carotid body tumor. Am J Surg. 2006; 191(1):104-10.
8. Toranzo J, Colunga R, González L. Paraganglioma de cuerpo carotídeo: reporte de un caso clínico con correlación familiar. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2011; 33(2): 79-83.
9. Lack EE. Tumors of the adrenal gland and extra-adrenal paraganglioma. En: Armed Forces Institute of Pathology, Atlas of Tumor Pathology, Fascículo 19. 3a Ed. Washington, DC: American Registry of Pathology; 1997. p. 468.
10. Rao AB, Koeller KK, Adair CF. From the archives of the AFIP. Paragangliomas of the head and neck: radiologicpathologic correlation. Armed Forces Institute of Pathology. Radiographics. 1999; 19(6): 1605-32.
11. van der Mey AG, Jansen JC, van Baalen JM. Management of carotid body tumors. Otolaryngol Clin North Am. 2001; 34(5): 907-24.
12. Soto S, Valdés F, Krämer A, Mariné L, Bergoeing M, Mertens R, et al. Tumor del cuerpo carotídeo: A propósito de 10 casos tratados. Rev Med Chile. 2007; 135(11): 1414-20.
13. Barnes L, Everson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours [Internet]. Lyon: International Agency for Research on Cancer Press; 2005 [citado 2014 Feb 21]; 364-6. Disponible en: http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/index.php
14. Ilias I, Pacak K. Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(2): 479-91.
15. Pérez Higueras A, Saura Lorente P, García Alonso J, de las Heras García JA. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Interés de la angiografía y procedimientos neurorradiológicos intervencionistas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009; 60 Suppl 1: 53-67.
16. Casagranda G, Demattè S, Donner D, Sammartano S, Rozzanigo U, Peterlongo P, et al. Paragangliomas in an endemic area: from genetics to morphofunctional imaging. A pictorial essay. Radiol Med. 2012; 117(3):471-87.
17. Lee KY, Oh YW, Noh HJ, Lee YJ, Yong HS, Kang EY, et al. Extraadrenal paragangliomas of the body: imaging features. AJR Am J Roentgenol. 2006; 187(2): 492-504.
18. Demattè S, Di Sarra D, Schiavi F, Casadei A, Opocher G. Role of ultrasound and color Doppler imaging in the detection of carotid paragangliomas. J Ultrasound 2012; 15(3):158-63.
19. Lazzaro MA, Badruddin A, Zaidat OO, Darkhabani Z, Pandya DJ, Lynch JR. Endovascular embolization of head and neck tumors. Front Neurol [Internet]. 2011 [Consultado 2013 Dic 13]; 2: 64. Disponible en: http://www.frontiersin.org/Journal/Abstract.aspx?s=367&name=endovascular_and_interventional_neurology&ART_DOI=10.3389/fneur.2011.00064
20. Kwekkeboom DJ, van Urk H, Pauw BK, Lamberts SW, Kooij PP, Hoogma RP, et al. Octreotide scintigraphy for the detection of paragangliomas. J Nucl Med. 1993; 34(6): 873-8.
21. Parenti G, Zampetti B, Rapizzi E, Ercolino T, Giachè V, Mannelli M. Updated and new perspectives on diagnosis, prognosis, and therapy of malignant pheochromocytoma/paraganglioma. [Internet] J Oncol. 2012 [Consultado 2014 11 Ene]; 2012: 872713. Disponible en: http://www.hindawi.com/journals/jo/2012/872713/
22. Offergeld C, Brase C, Yaremchuk S, Mader I, Rischke HC, Gläsker S, et al. Head and neck paragangliomas: clinical and molecular genetic classification. Clinics (Sao Paulo). 2012; 67 Suppl 1: 19-28.
23. Fruhmann J, Geigl JB, Konstantiniuk P, Cohnert TU. Paraganglioma of the carotid body: treatment strategy and SDHgene mutations. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013; 45(5): 431-6.
24. Raygada M, Pasini B, Stratakis CA. Hereditary paragangliomas. Adv Otorhinolaryngol. 2011; 70:99-106.
25. Shamblin WR, ReMine WH, Sheps SG, Harrison EG Jr. Carotid body tumor (chemodectoma). Clinicopathologic analysis of ninety cases. Am J Surg. 1971; 122(6): 732-9.
26. Lozano Sánchez FS, Muñoz Herrera A. Tratamiento quirúrgico de los paragangliomas carotídeos. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009; 60 Suppl 1: 80-96.
27. Patetsios P, Gable DR, Garrett WV, Lamont JP, Kuhn JA, Shutze WP, et al. Management of carotid body paragangliomas and review of a 30-year experience. Ann Vasc Surg. 2002; 16(3): 331-8.
28. Luna-Ortiz K, Rascon-Ortiz M, Villavicencio-Valencia V, Granados-Garcia M, Herrera-Gomez A. Carotid body tumors: review of a 20-year experience. Oral Oncol. 2005; 41(1): 56-61.
29. Yáñez R, Loyola F, Cornejo J. Tumor de cuerpo carotídeo. Rev Chil Cir. 2005; 63(5): 513-8.
30. Power AH, Bower TC, Kasperbauer J, Link MJ, Oderich G, Cloft H, et al. Impact of preoperative embolization on outcomes of carotid body tumor resections. J Vasc Surg. 2012; 56(4): 979-89. 31. Gordon-Taylor G. On carotid tumours. Br J Surg. 1940; 28(110): 163–72.
32. Rosen IB, Palmer JA, Goldberg M, Mustard RA. Vascular problems associated with carotid body tumors. Am J Surg. 1981; 142(4):459-63.
33. Leonetti JP, Donzelli JJ, Littooy FN, Farrell BP. Perioperative strategies in the management of carotid body tumors. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 117(1): 111-5.
34. Antonitsis P, Saratzis N, Velissaris I, Lazaridis I, Melas N, Ginis G, et al. Management of cervical paragangliomas: review of a 15-year experience. Langenbecks Arch Surg. 2006; 391(4): 396-402.
35. Kafie FE, Freischlag JA. Carotid body tumors: the role of preoperative embolization. Ann Vasc Surg. 2001; 15(2): 237-42.
36. White JB, Link MJ, Cloft HJ. Endovascular embolization of paragangliomas: A safe adjuvant to treatment. J Vasc Interv Neurol. 2008; 1(2): 37-41.
37. Persky MS, Setton A, Niimi Y, Hartman J, Frank D, Berenstein A. Combined endovascular and surgical treatment of head and neck paragangliomas–a team approach. Head Neck. 2002; 24(5): 423-31.
38. Smith JJ, Passman MA, Dattilo JB, Guzman RJ, Naslund TC, Netterville JL. Carotid body tumor resection: does the need for vascular reconstruction worsen outcome? Ann Vasc Surg. 2006; 20(4): 435-9.
39. Pandya SK, Nagpal RD, Desai AP, Purohit AV. Death following external carotid artery embolization for a functioning glomus jugulare chemodectoma. Case report. J Neurosurg. 1978; 48(6): 1030-4.
40. Boedeker CC, Ridder GJ, Schipper J. Paragangliomas of the head and neck: diagnosis and treatment. Fam Cancer. 2005; 4(1): 55-9.
41. Karaman E, Isildak H, Yilmaz M, Edizer DT, Ibrahimov M, Cansiz H, et al. Management of paragangliomas in otolaryngology practice: review of a 7-year experience. J Craniofac Surg. 2009; 20(4):1294-7.
42. Makeieff M, Raingeard I, Alric P, Bonafe A, Guerrier B, Marty-Ane Ch. Surgical management of carotid body tumors. Ann Surg Oncol. 2008; 15(8): 2180-6.
43. Paris J, Facon F, Thomassin JM, Zanaret M. Cervical paragangliomas: neurovascular surgical risk and therapeutic management. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006; 263(9): 860-5.
44. Jansen JC, van den Berg R, Kuiper A, van der Mey AG, Zwinderman AH, Cornelisse CJ. Estimation of growth rate in patients with head and neck paragangliomas influences the treatment proposal. Cancer. 2000; 88(12): 2811-6.
45. De Toma G, Nicolanti V, Plocco M, Cavallaro G, Letizia C, Piccirillo G, et al. Baroreflex failure syndrome after bilateral excision of carotid body tumors: an underestimated problem. J Vasc Surg. 2000; 31(4): 806-10.
46. Robertson D, Hollister AS, Biaggioni I, Netterville JL, Mosqueda-Garcia R, Robertson RM. The diagnosis and treatment of baroreflex failure. N Engl J Med. 1993; 329(20): 1449-55.
47. Gil-Carcedo E, Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Herrero D, Ortega C. Diagnosis and treatment of carotid body paragangliomas. Presentation of 9 cases and review of the literature. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57(9): 412-8.
48. Lees CD, Levine HL, Beven EG, Tucker HM. Tumors of the carotid body. Experience with 41 operative cases. Am J Surg. 1981; 142(3): 362-5