Síndrome de Sjögren, Síntomas

Estos varían de persona a persona, siendo en algunos leves o en otros incapacitantes o graves. Sin embargo, existen algunas molestias comunes para la mayoría de los pacientes; éstas son:

Boca seca: al disminuir o desaparecer la producción de saliva, lo que se traduce en boca seca y dificultad al tragar llegando a necesitar ingerir líquidos abundantes durante las comidas e inclusive llegando a comprometer el gusto. Otros síntomas asociados son el dolor, la queilitis y la presencia de candidiasis (1, 13).

Ojo seco: se caracteriza por molestias oculares como sensación de arena ocular, formación de secreciones matutinas, fotofobia y en los casos avanzados, ulceración de la cornea con ojo rojo doloroso.

Cavidad oral: por la falta de saliva como protector para evitar la proliferación de bacterias, se favorece la formación de cálculos, caries y pérdida de piezas dentarias (periodontitis), comparativamente es más frecuente que en la población en general (13).

Sequedad vaginal: al encontrarse las paredes de la vagina sin lubricaciones aparecen fenómenos de dispareunia, que deben ser reconocidos y manejados adecuadamente (1).

Artritis: se manifiesta en las articulaciones de las manos con edema e incapacidad, sin dejar secuelas deformantes. Lo anterior se observa principalmente en las manos, con gran dolor y edema (1, 2).

Adinamia: pudiendo ser frecuente y cursar con incapacidad.

El síndrome SS puede afectar diferentes órganos como piel, músculos, pulmón cerebro (1).

Discusión

Complejo Sicca

El complejo se caracteriza por la sequedad de ojos, mucosa oral (xerostomía) acompañada de piel (xerodermia) y vagina seca, predomina en mujeres entre los 50 y 70 años. Se dice que éste se presenta por una afectación en la estimulación neurogénica de las glándulas o por procesos

inflamatorios que las afecten para secretar. Otras causas que pueden ser temporales son: uso de medicamentos, secundario a procesos virales o bacterianos, deshidratación o depresión (14).

En los casos crónicos, medicamentos como antidepresivos, anticolinérgicos, neurolépticos, enfermedades sistémicas como S. Sjögren, sarcoidosis, TBC, lepra , amiloidosis, infecciones por VIH, radioterapia, y malformaciones glandulares.

Por lo anterior se dice que el SS es un subgrupo del complejo Sicca con anticuerpos HLA DR2, B8, infiltración linfoplasmocitaria en las glándulas, o dicho de otra manera, el SS es un “complejo Sicca” resultante de un proceso inmune.

Diagnóstico

Se debe sospechar en mujeres de la segunda mitad de la vida, aunque se puede encontrar en un pequeño grupo de hombres y mujeres jóvenes (1, 15).

Se inicia en forma subaguda o aguda una xeroftalmia y xerostomía de intensidad ligera, media o grave, que se mantiene estacionaria o avanza en forma recurrente o continua. Ocasionalmente se acompaña de episodios de edema parotideo (paperas), o aparecen otras xerosis exocrinas (xerodermia, aquilia, nariz seca, vagina seca, garganta seca) o manifestaciones de invasiones linfocitarias de otros órganos (sistema retículo-endotelial vasos sanguíneos, pulmones, riñones, músculos, sistema nervioso)(16). En algunos pacientes hay febrículas. La enfermedad perdura de por vida, y puede no ser diagnosticada si es poco sintomática.

Aparato ocular: los síntomas clínicos de xeroftalmia, son frecuentes, más no constantes en el SS y falta en cerca de la mitad de los pacientes, unas veces porque las dacrioglándulas no se afectan, o lo hacen en forma ligera y no tienen manifestaciones clínicas. La xeroftalmia se inicia por la hiposecreción de las glándulas lagrimales y accesorias. Lo que se manifiesta en los casos leves, o grado I por moderada inestabilidad de la película lacrimal, irritación ocular, enrojecimiento, prurito, sensación de arenilla y crisis de visión borrosa. A veces pueden haber crisis de lagrimeo paradójico por irritación de la superficie ocular.

En los casos de intensidad intermedia o grado II hay ruptura fácil de la película lacrimal, detritus abundantes, filamentos y placa mucoepitelial precorneal, erosiones epiteliales corneales y conjuntivales y ligera hipoestesia corneal.

En los casos de intensidad máxima o grado III hay ulceración corneal estromal, vascularización y opacificación corneal y muy raras veces perforación y ceguera. El crecimiento de las glándulas lacrimales es raro.

La enfermedad tiende a progresar paulatinamente, pero en ocasiones lo hace con gran lentitud, en contraste con otros grupos que se hace en forma rápida.

La afectación de otras glándulas mucosas y líquidas sucede más tardíamente y es independiente del uso de las lágrimas artificiales (17,18).

Aparato digestivo: la xerostomía por alteración de las glándulas salivares tanto mayores como menores, se manifiesta por saliva pastosa y polidipsia. En la de grado II aparecen fisuras o úlceras lineales, labiales y bucales, caries dental y trastornos del gusto (disgeusia). En las formas graves los pacientes presentan imposibilidad para tragar y hablar o dolor al hacerlo, ulceraciones mucosas y estomatitis infecciosas o micóticas, siendo más frecuentes por Cándida (10, 20) que se agrava si recibe corticoides. Del compromiso de las glándulas la mas afectada es la parótida, y en menor grado la sublingual. La complicación del edema de la parótida corresponde a un origen inmunológico, con poca respuesta a los antibióticos y en ocasiones requiere de drenaje por la nula respuesta al tratamiento médico.

Además de alteraciones a nivel esofágico, gástrico, enzimodeficiencia pancreática, disfunción biliar y cirrosis hepática (1 ,3, 21).

Aparato respiratorio: sus principales molestias corresponden a la resequedad nasal, anosmia, epistaxis, faringoamigdalitis, disfonía, bronquitis, tos, respiración superficial.

Aparato genitourinario: en un 15 % de los casos aparecen molestias relacionadas con estos órganos como prurito vaginal, dispareunia y polaquiuria. Además de disfunción renal por atrofia tubular y fibrosis (22-24).

Piel: la xerodermia por sequedad de las glándulas ecrinas y apocrinas de la piel se da en el 25% de los pacientes. Otras manifestaciones clínicas son eczema, prurito, despigmentosis, disminución del panículo adiposo, alopecia y fotosensibilidad. En la forma primaria en el 70% de los casos se detectan niveles aumentados de IgG en piel.

Otras manifestaciones: a nivel ganglionar se produce crecimiento e infarto de los mismos que en ocasiones dificulta el diagnóstico de las lesiones malignas, en especial en ganglios a nivel axilar, cuello e ingle en la forma de SS1.

A nivel vascular en la forma de SS primario, se observan alteraciones de tipo vasculitis, describiéndose alteraciones a nivel renal (20%), dermatológicas, neurológicas, tiroiditis de Hashimoto, fenómeno de Reynaud, neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar, hepatopatías, cirrosis biliar; además de reacciones alérgicas a medicamentos de los utilizados en el tratamiento de esta patología, como serían sales de oro, levamisol, penicilamina en especial a la forma de SS1 más que la forma de SS (25-27).

Se han descrito pseudolinfomas ( Tatal en 1964) por la posibilidad de relación entre la inflamación benigna y el linfoma del tipo no Hodgkin e inmunoblastosarcoma. Se ha descrito que un 5% de los SS1 desarrollan un linfoma maligno a partir de los linfocitos B; en todos estos casos se tienen anticuerpos anti SS-A o anti SS-B. Otro signo de riesgo de malignización es la presencia de adenopatías, esplenomegalia y paperas Sjögrénicas. Además de la posibilidad de desarrollar linfomas en los pacientes con parotiditis manejados con radioterapia o el uso de los citotóxicos, se habla de alto riego de presentar linfoma si hay megalias previas o edad de inicio de SS antes de los 45 años (28-31).

Criterios Diagnósticos

El diagnóstico se debe hacer mediante un estudio cooperativo de reumatólogo, oftalmólogo y otorrinolaringólogo, sin dejar de consultar a otras disciplinas como estomatólogos, ginecólogos, neumólogos e inmunólogos. Y principalmente un patólogo, con experiencia en la lectura de la biopsia de glándula salival menor.

Se dice que hay un síndrome de Sjögren definido cuando se reunen todos los requisitos mínimos según un determinado criterio, y probable, cuando falta uno de ellos.

Los criterios mínimos para SS1 exigen la existencia de una KCS (queratoconjuntivitis Sicca) y la relación del sistema inmunitario en las glándulas exocrinas. Para la definición de SS2 es necesario que al anterior diagnóstico se añada una colagenopatía crónica autoinmune.

La KCS puede diagnosticarse con los criterios de Pisa, que exigen la positividad de la prueba de Schirmer y de la tinción de la superficie ocular y el descenso de una proteína lacrimal (lisozima, latiferrina, o IgA) y el ascenso de la osmolaridad. El compromiso de la glándula exocrina se define mediante la biopsia de labio, por su facilidad de tomar. El diagnóstico de la conectivopatía se hace por la clínica y por el laboratorio (32).

Pruebas inmunólogicas: una de las características de la autoinmunidad es la presencia de autoanticuerpos. La mayoría (86%) de los pacientes con SS presentan anticuerpos antinucleares (ANN) en el suero, siendo los patrones homogéneos y moteados los más frecuentemente observados (32, 33). También se observa factor reumatoideo (FR) en cerca del 50% de los pacientes (con o sin manifestaciones articulares). Los pacientes con sospecha de SS que presenten AAN deben ser investigados para anticuerpos anti- Ro– SS – A y anti-SS-B. De la misma manera, se debe solicitar el análisis de anticuerpos anti- ADN nativo y anti-Sm. Estos dos últimos autoanticuerpos están ausentes en el SS y son característicos del lupus eritematoso.

Los criterios más utilizados son los europeos (Copenhague, griego, italiano) y el americano (San Diego). Los criterios utilizados entre nosotros son los del consenso europeo.

SS Primario

Síntomas oculares

Definición: respuesta positiva al menos a una de las siguientes:

a. ¿Ha tenido diariamente persistentemente, la molestia de ojos durante más de tres meses?

b. ¿Tiene sensación recurrente de arena en los ojos?

c. ¿Usa lágrimas artificiales más de tres veces al día?

Síntomas orales

Definición: respuesta positiva al menos a alguna de las tres siguientes:

a. ¿Ha tenido diariamente la sensación de boca seca durante más de tres meses?

b. ¿Ha tenido aumento persistente de las glándulas salivares?

c. ¿Toma usted frecuentemente líquidos para facilitar la deglución de alimentos sólidos?

Síntomas oculares

Definición: evidencia objetiva de compromiso ocular, determinada por resultados positivos.

Prueba de Schirmer ( 4).

Características histopatológicas

Definición: puntaje por foco >1 en la biopsia de glándulas salivares.

Compromiso de glándulas salivares

Definición: evidencia objetiva de compromiso salivar, determinada por compromiso objetivo de al menos una de las siguientes pruebas:

a. Gamagrafía salivar ( hipo captación).
b. Saliografía parotidea.
c. Flujo salivar sin estímulo, disminuido ( < 1,5 mL en 15 minutos).

Autoanticuerpos

Definición: presencia, en suero de al menos uno de los siguientes:

a. Anticuerpos antinuclerares.
b. Anticuerpos anti- Ro o anti- La SSB.
c. Factor reumatoideo.

Cuatro de los seis criterios son necesarios para clasificar un paciente con SS. Otras enfermedades como sarcoidosis, enfermedades de transplantes contra el huésped, Sida y linfoma, deben ser excluidas. Para el diagnóstico de SSp, consideramos la biopsia positiva dentro de los cuatro criterios exigidos (33, 34).

SS Secundario

A. Síntomas y signos característicos de SS más signos clínicos suficientes que permitan el diagnóstico de artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, poliomiositis o esclerodermia.

Exclusiones: sarcoidosis, linfoma preexistente, Sida, hepatitis y otras causas conocidas de queratitis Sicca, crecimiento glandular o neuropatía autonómica.

Técnica de la toma de la biopsia

Se debe practicar a través de mucosa clínicamente intacta. Anestesia infiltrativa en la parte media entre la comisura labial y la parte media del labio inferior con xilocaina al 2%. Eversión de la mucosa labial inferior, incisión horizontal de 1,5 a 2 cm penetrando al epitelio. Las glándulas surgen a través de la fascia y se realiza una disección roma evitando tocar los nervios sensoriales. Los especímenes deben incluir cinco o más lóbulos dado que éstos son pequeños y la apariencia histológica puede variar de una glándula a otra (8). Se sutura la mucosa con tres puntos separados. La glándula se fija en formol neutro al 10%. El análisis histológico se realiza en cortes de 1-3 micras, luego de haber procesado la muestra en parafina y haber coloreado con hematoxilina eosina.