A propósito de un caso
Adelaida Plaza Ruiz, MD*; Silvia Maddy Buitrago Artunduaga, MD**;
César Alberto Panqueba Tarazona, MD***.
* Médica Otorrinolaringóloga, Clínica Central de especialistas. Grupo Surcolombiano de Implantes Cocleares. Neiva. Huila.
** Médica Otorrinolaringóloga, Clínica Central de especialistas. Grupo Surcolombiano de Implantes Cocleares. Profesora ORL, Facultad de Medicina de la Universidad Surcolombiana. Neiva. Huila.
*** Médico Patólogo, Clínica Central de Especialistas. Profesor de patología, Facultad de Medicina de la Universidad Surcolombiana. Neiva. Huila.
Resumen
La platina flotante está descrita en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con otoesclerosis y puede ocurrir después de la fractura de las cruras, cuando la platina del estribo es muy espesa y en aquellos casos donde la fijación al ligamento anular, es mínima. El interés de escribir sobre este caso no es solo revisar todo el tema de platina flotante, presentando todas las técnicas quirúrgicas descritas en estos casos, sino reportar el éxito de la técnica particularmente empleada con esta paciente.
Palabras clave: platina flotante, ligamento anular.
Introducción
La platina flotante está descrita como incidente en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con diagnóstico de otoesclerosis y puede ocurrir después de la disrupción del arco estapedial, cuando una platina otoesclerótica gruesa está mínimamente fija al ligamento anular. Considerando que los incidentes y variaciones encontrados durante la realización de la cirugía para otoesclerosis pueden alcanzar más del 25% de los casos, es importante tenerlos en cuenta y saber cómo solucionarlos. Este artículo se centrará en la platina flotante del estribo y en cómo prevenirla, se repasarán las técnicas quirúrgicas descritas y se hará la presentación del caso clínico ilustrando la técnica particularmente empleada con esta paciente.
Marco Teórico
La otoesclerosis es una enfermedad primaria y exclusiva de los osículos y de la cápsula ótica en la cual el hueso endocondral es reemplazado por hueso periosteal en un período de varios años.
Sabemos que el sitio predilecto de estos hallazgos es a nivel de la ventana oval y más específicamente a nivel de la fisura antefenestrum.
Pocos son los estudios que encontramos que toquen este tópico de las variaciones e incidentes encontrados durante la cirugía del estribo para la otoesclerosis.
Las variaciones e incidentes encontrados durante la cirugía del estribo para la otoesclerosis, pueden alcanzar hasta un 27,6% de los casos llevados a cirugía distribuidos así: estrechez del nicho de la ventana oval (12,3%), platina flotante (5,8%), otoesclerosis obliterativa (4,7%), problemas en la cadena osicular(3,4%), pérdidas de perilinfa o sangrado intravestibular (2,4%), martillo fijo (1%) (1).
La Platina Flotante
Durante la realización de la estapedotomía y la estapedectomía, es posible el dislocamiento de la platina de su nicho circundante, es particularmente más frecuente en los casos así llamados de “biscuit footplate”, es decir, cuando la enfermedad se encuentra confinada a la platina engrosándola y sin extensión a las paredes de la ventana oval. Esto ocurre en menos del 1% de los casos de otoesclerosis en general llevados a cirugía. La reversión de los pasos de la estapedotomía, haciendo primero la microfenestra con la articulación yunque-estribo intacta y las cruras aún fijas, ha reducido de forma significativa la incidencia de platina flotante.
Si los intentos de removerla una vez suelta totalmente, no se hacen de una forma cuidadosa, pueden llevar a que la empujemos dentro del vestíbulo (2).
Opciones descritas como tratamiento en caso de platina flotante
La realización de la fenestra al inicio del procedimiento quirúrgico, esto es antes de retirar la superestructura del estribo, facilita su retirada en caso que se presente una platina flotante.
Extracción bimanual de la platina con un gancho (mano izquierda) se estabiliza la crura posterior. Con el otro gancho (mano derecha) se desliza por debajo del margen inferior de la platina, para tratar de elevarlo desde la ventana oval (Figura 1).
Figura 1. Manipulación bimanual (vista en posición quirúrgica). Lado derecho.
• Alternativamente se puede realizar una microperforación justamente en el reborde anterior de la ventana oval, en su límite con el promontorio para así facilitar la remoción de la platina (Figura 2). En caso de dificultad o inexperiencia para su extracción, es preferible que termine aquí su procedimiento y sea enviado el caso a otro cirujano (3).
Figura 2. Fresado de un agujero en el borde inferior de la ventana oval. Lado derecho.
• La platina puede dejarse en su lugar y colocarse la prótesis directamente sobre ella.
• Realizar el procedimiento 6-10 meses después cuando se vuelva a fijar la platina pero usando láser para mayor seguridad. Lo que evitará nueva manipulación y nuevo riesgo de su dislocamiento.
Es importante tener en mente todas estas técnicas descritas para saber cual de ellas nos sirve más en nuestro caso en particular, teniendo en cuenta que no es un hallazgo muy común como ya ha sido descrito. Lo importante es mantener la calma para poder pensar. Las medidas heróicas desesperadas pueden acabar en grandes desastres.
Caso Clínico
Paciente de 22 años con historia de hipoacusia progresiva bilateral y tinitus peor del lado izquierdo, de raza blanca y sin antecedentes familiares de sordera. Dentro de sus antecedentes refiere sufrir de “taquicardias”. Resto de antecedentes negativos. Al examen físico se encuentra otoscopia con oído derecho: normal, oído izquierdo con signo de Schwartze positivo. Rine negativo bilateral. Weber lateralizado a izquierda. Se solicitan exámenes audio y timpanométricos, como también valoración cardiológica.
La audiometría muestra hipoacusia conductiva moderada bilateral, gap aéreo-óseo importante mayor de 30 dB (Figura 3). La logoaudiometría con discriminación del 100% bilateral a 75dB en oído derecho y 65 dB, en el izquierdo. La impedanciometría muestra curvas As y ausencia de reflejos estapediales. La valoración cardiológica evidencia la presencia de un síndrome de WPW controlado. Se inició terapia médica con fluoruro de sodio y carbonato de calcio, para estabilizar el foco activo.
Figura 3. Audiometría tonal preoperatoria.
Se decide llevar a cirugía de estapedotomía bajo anestesia local y sedación, empezando por su oído peor, el izquierdo. Previa vasoconstricción y anestesia con adrenalina- xylocaina 1:100000 se realiza el colgajo posterior, llegada a la caja, curetaje del reborde posterior y superior de la pared ósea del conducto, se visualiza la cadena osicular, se comprueba la fijación del estribo exclusivamente, se observa una ventana oval estrecha que no permite la introducción del drill antes de remover la superestructura del estribo, siguiendo entonces con la técnica clásica. Se fracturan las cruras y se observa una platina bastante espesa. Durante la realización de la fenestra se encuentra que la platina se suelta de su reborde continuando adherida sólo por su unión anterior. Teniendo en cuenta lo anterior, se decide deslizar cuidadosamente la platina hacia la parte superior de la ventana oval, asegurándose que resbale suavemente y no se hunda hacia el vestíbulo y dejando una abertura suficiente para la introducción de la prótesis; el restante espacio de la abertura se sella con tejido conectivo, gelfoam y sangre (Figura 4). Al evaluar la audición recolocando el colgajo epitelial se detecta notoria mejoría. En este caso se opta por no extraer totalmente la platina lo que resultaría en una estapedectomía con mayores riesgos de desplazamiento de la prótesis y manipulación extra de la platina para la paciente.
Figura 4. Deslizamiento de la platina hacia superior. Imagen en posición quirúrgica. Lado derecho.
En el postoperatorio inmediato y tardío no hay quejas de tinitus ni de vértigo. Al control una semana después, quince días, al mes y a los seis meses, la paciente reporta mejoría importante de su audición y, por tanto, de su vida social (Figuras 5 y 6).
Figura 5. Audiometría tonal un mes postoperatorio.
Figura 6. Audiometría
Discusión
La platina flotante al igual que todos los otros hallazgos en el transcurso de la cirugía del estribo, son un tema bastante interesante, principalmente cuando pensamos que aún no tenemos una forma de predecir su presencia al preparar nuestros pacientes para cirugía. La hipótesis de Schuknecht que la anquilosis ósea de la platina podría estar asociada con un gap aéreo-óseo mayor de 30 dB, fue comprobada en el estudio de Cherukupally SR et al, en Boston al revisar 26 huesos temporales con otoesclerosis y comparar los resultados con los hallazgos audiométricos. Sin embargo, el grado y la extensión de la anquilosis de la platina no puede predecirse por el tamaño del gap aéreo-óseo (4). La inversión de los pasos en la técnica clásica de la cirugía del estribo siempre que sea posible, esto es, realizando la microfenestra de la platina antes de desarticular el estribo con el yunque y de fracturar las cruras, nos da mayor estabilidad del estribo y evita este tipo de incidentes quirúrgicos. Dentro del entrenamiento en cirugía otológica es importante saber manejar todas las técnicas para cirugía del estribo, independientemente de la preferencia de cada uno. Cualquier técnica de las descritas para este tipo de casos, es efectiva desde que sea bien realizada, el deslizamiento hacia superior de la platina parece ser un método lógico sin mayores complicaciones pero implica que aún permanezca unido en alguno de sus bordes para evitar mayores desplazamientos incontrolados posteriores.
Abstract
The floating footplate is described in the surgical treatment of patients with otosclerosis and it could occur after a stapes arch disruption when the otosclerotic footplate is thick and in those cases where the fixation to the annular ligament is minimal. The interest on writing about this case is not only to review the topic of floating footplate presenting all the surgical techniques described in these cases but is also important in order to report the success of the particular technique used with this patient.
Key words: floating footplate.
Correspondencia: Dra. Adelaida Plaza Ruiz. Teléfono: 872 04 92. Calle 11 No. 6 – 47. Clínica Central de Especialistas. Cons 408. Neiva, Huila
Bibliografía
- Ayache D, Sleiman J, Tchuente AN, Elbaz P.Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1999 Apr;116(1):8-14.
- Goycoolea, M. Otosclerosis. En: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, y Meyerhoff WL, eds. Otolaryngology. Philadelphia:W.B. Saunders.V2, p. 1489-1527.
- Fish, U. Tympanoplasty,Mastoidectomy and stapes surgery. New York: Thieme. 1994. p. 212-271.
- Cherukupally SR, Merchant SN, Rosowski JJ. Correlations between pathologic changes in the stapes and conductive hearing loss in otoesclerosis. Ann Otol Rhinol Laringol 1998 Apr;107(4):319-26.
- Cajade Frias J, Labella Caballero, et al. Otoesclerosis surgery: hearing results and complications. Acta Otorrinolaringol Esp 2000 Apr 01;51(3):199-206.
