Tratamiento de la retracción alar, Resultados

Se evaluó la mejoría de la corrección de la retracción alar de tres maneras:

1. Medición preoperatoria y postoperatoria en milímetros.
2. Medición fotográfica de la mejoría de la relación ala –columnela.
3. Satisfacción del paciente utilizando la siguiente escala:

Grado I:retracción alar igual o peor que en el preoperatorio.
Grado II: mejoría parcial con persistencia de la retracción.
Grado III: mejoría completa de la retracción.

También se evaluó la cicatriz donante del injerto compuesto de acuerdo con su evolución clínica.

Se analizaron en total 8 pacientes que cumplieron con todos los criterios de seguimiento a un año, de los cuales se corrigieron mediante la técnica descrita un total de 14 retracciones alares: 6 pacientes con retracción bilateral y 2 con retracción unilateral. Once casos eran asimetrías primarias y 3 asimetrías secundarias. Cinco pacientes eran del sexo femenino y tres del sexo masculino, con un rango de edad que oscilaba entre 6 y 40 años, promedio de 22 años con un seguimiento a 1 año.

La mejoría medida en milímetros se muestra en la siguiente tabla:

TABLA 1
Medición clínica de la retracción alar preoperatoria comparada con el resultado al año post-operatorio

Retracción alar preoperatoria

En cuanto a la medición realizada en fotografías laterales del postoperatorio, encontramos (Tabla 2):

TABLA 2
Medición fotográfica de la relación ala-columnela
Medición fotográfica de la relación  ala-columnela

Se realiza evaluación del grado de satisfacción por ala manejada a cada paciente, encontrando:

Grado I igual o peor: 0 pacientes
Grado II mejoría parcial con persistencia de la retracción: 1 ala nasal
Grado III mejoría completa: 13 alas.

Cabe anotar que el paciente insatisfecho fue un paciente con asimetría alar bilateral, con resolución adecuada del lado contralateral.

Todos los pacientes se encontraron satisfechos con la cicatriz del área donante por considerarla imperceptible.

Un paciente presentó hematoma como complicación del área donante el cual se manejó con drenaje, sin secuelas posteriores.

Las complicaciones del área receptora se presentaron en dos pacientes y se describen a continuación:

Después de realizar los tres primeros procedimientos (entre los cuales se encontraba un paciente que se excluyó por falta de seguimiento) observamos durante la curación del séptimo día desplazamiento del injerto hacia la cara vestibular haciéndolo notorio en la vista basal. Debido a esto se cambió la técnica y se adicionó una fijación en dos polos del injerto, a manera de capitoneo mediante puntos transcutáneos en la región alar, los cuales se retiraban a los 15 días. Ningún punto de estos se marcó a posteriori en piel.

Dos pacientes de los anteriormente mencionados, persistieron con desplazamiento del injerto hacia la cara vestibular sin lograr mejoría a pesar de realizar presión continua e infiltraciones con corticoide. Uno de estos casos corresponde al caso negativo reportado, en el que no se observó adecuada corrección de la retracción alar.

Vale la pena mencionar un paciente que se excluyó por falta de seguimiento en quien se presentó pérdida completa del injerto, secundaria a trauma nasal severo que requirió procedimiento quirúrgico de urgencia a las 24 horas de la colocación del injerto compuesto.

Discusión

La retracción alar es una patología poco frecuente, probablemente por la falta de diagnóstico de ésta. La inconformidad se presenta en los casos mas graves, sin embargo, nosotros observamos que es un punto importante para el paciente que va a ser sometido a una rinoplastia si se le explora e interroga específicamente.

Se han planteado múltiples métodos para su corrección. El manejo de la retracción está encaminado a producir un delineamiento suave del margen alar con adecuada relación de la porción columnelar y la porción alar. Todas las técnicas buscan alargar la narina para corregir el defecto. Se han descrito injertos de piel total en porción vestibular, injertos de cartílago (3), decolaje amplio de la piel vestibular con estabilización con injerto de cartílago (4), reposición de la porción inferior de la crura lateral del cartílago alar (5) y reposición de la porción inferior de la crura lateral estabilizándolo con un poste lateral de cartílago (6). Por último, también se describe la corrección de esta patología mediante injerto compuesto de concha auricular (7,8).

La técnica de injerto compuesto no es una innovación. Está demostrada con excelentes resultados fotográficos por Tardy (8). Analizando los resultados de este trabajo vemos que la mejoría de la retracción alar, mediante la corrección con injerto compuesto de cartílago auricular, fue adecuada en un 92,85%. El 85,7% de los pacientes evaluados al año, se encontraron satisfechos con el resultado. La cicatriz del área donante fue excelente en todos los casos.

Con estos resultados obtenidos con seguimiento a un año consideramos que este método es una buena opción quirúrgica que mantiene los resultados a largo plazo.

Durante la realización del estudio observamos que las retracciones alares, según la etiología, podrían clasificarse de la siguiente manera:

a) Primarias: aquellas retracciones congénitas.
b) Secundarias: aquellas producidas por trauma o cirugía.

De acuerdo con la forma de la deformidad del margen alar pueden clasificarse en:

a) Retracciones generalizadas: son las que se observan a todo lo largo del reborde alar, son las más frecuentes en las retracciones primarias y pueden ser debidas a una malposición de la crura lateral del cartílago alar y/o a un déficit del mismo, esto produce a la vez disminución de la piel vestibular por lo que se produce la retracción.

En este orden de ideas, observamos que de los métodos disponibles, además del presentado aquí para la corrección de la retracción alar, el único que manejaría la fisiopatología de esta deformidad, sería la reposición de la crura lateral (9).

b) Retracciones localizadas: son aquellas que se encuentran solamente en algún punto del margen alar, son las más frecuentes en retracciones secundarias. Se deben a alteraciones de la cicatrización o a malposición traumática de la crura lateral del cartílago alar. Las quirúrgicas generalmente son debidas a sobrerresección del margen cefálico de la crura lateral. En este caso el tratamiento ideal sería con la colocación del injerto compuesto.

Conclusiones

Encontramos que el tratamiento de la retracción alar con injerto compuesto de concha auricular, tiene un excelente resultado dado por la corrección adecuada de la deformidad y el mantenimiento del resultado a largo plazo. Es un procedimiento quirúrgico sencillo con muy pocas complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, lo cual lo hace seguro para el paciente. Creemos que este es el primer paso a seguir y que estos resultados no son concluyentes debido a la falta de comparación con otros métodos. Igualmente es válido recordar el aporte de una clasificación más específica de la retracción alar descrita anteriormente (Fotos 5-8).

Preoperatorio en salas de cirugía
Foto 5. Paciente en el preoperatorio en salas de cirugía (izquierda). Paciente en post-operatorio inmediato (derecha).

Retracción alar unilateral
Foto 6. Paciente con retracción alar unilateral, izquierda, postraumática (izquierda).
paciente en postoperatorio de 6 meses (derecha).

Vista lateral
Foto 6A. Igual paciente en su vista lateral. Preoperatorio (izquierda). Postoperatorio (derecha).

Corrección de la retracción alar
Foto 7. Paciente en el preoperatorio (izquierda), postoperatorio a un año de corrección de la retracción alar (derecha).

Paciente preoperatorio
Foto 8. Paciente preoperatorio (izquierda), paciente postoperatorio de un año (derecha).

Abstract

Alar retraction is considered an uncommon pathology, probably because it is misdiagnosed. Many methods have been described to treat alar retraction and the goal of most of them is to produce a smooth alignment of the alar margin with a normal ala-columellar relationship. The correction of this alar retraction with auricular composite graft gives you an excellent result which not only improves the defect but also maintains good results long term.

Key words: alar retraction, auricular graft.

Correspondencia: Drs. Marina Palacio Durán, Iván Santos Gutiérrez. Dirección:
Calle 123 No. 8 -30. Cons. 304. Tel: 6206072 – 6296194. Fax: 6296206

Bibliografía

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Tardy ME. Practical surgical anatomy. In: Rhinoplasty. The art and the science. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1997. p. 115-117.
Sheen JH. Aesthetic Rhinoplasty. St Louis: Mosby,1987.

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