Avances Terapéuticos en las Inmunodeficiencias Primarias

Las inmunodeficiencias primarias se han convertido en modelos fundamentales no solo para comprender el funcionamiento del sistema inmune sino también para el desarrollo de nuevas formas de tratamiento dirigidas al restablecimiento de la respuesta inmune. En la gran mayoría de los casos el tratamiento de un paciente con una inmunodeficiencia primaria requiere de un manejo médico general continuo combinado a un tratamiento inmunológico específico y sofisticado.

Pablo J. Patiño, M.D., Ph.D.
Grupo de Inmunodeficiencias Primarias
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Colombia.

Tratamiento general

Los pacientes con inmunodeficiencias primarias requieren de un cuidado grande con el fin de mantener un buen estado de salud general, para prevenir problemas emocionales relacionados a su enfermedad y para tratar los múltiples procesos infecciosos que pueden sufrir. Ellos deben estar en un am-biente apropiado que evite la exposición innecesaria a la infección; deben tener su cama propia e idealmente un cuarto único y mantenerse alejados de individuos con cualquier tipo de infecciones. No deben fumar o consumir drogas ilegales, ni convivir con fumadores. Sin embargo, se debe promover que los niños con inmunodeficiencias primarias lleven una vida social lo más similar a lo normal posible, pueden asistir a la escuela, jugar con otros niños, motivarlos a participar en deportes y en otras actividades extracurriculares.

Usualmente estos paciente no necesitan de condiciones nutricionales especiales, sin embargo su desarrollo pondoestatural debe ser revisado cada 3-6 meses. Si se observa un retardo en el crecimiento o una pérdida de peso acelerada, puede ser que no haya un buen control de las infecciones o puede ser consecuencia de un tratamiento antibiótico prolongado que en muchas ocasiones produce pérdida del apetito y diarrea. Por lo anterior, en muchos pacientes con inmunodeficiencias primarias se debe considerar una evaluación nutricional y si es necesario administrar un suplemento alimenticio.

Prevención

En la actualidad la prevención de una inmunodeficiencia primaria se limita a hacer una adecuada asesoría genética en aquellas familias con un patrón de herencia conocido, a realizar diagnóstico prenatal en aquellos sitios donde se pueda practicar un aborto terapéutico o un trasplante de médula ósea in utero y a evitar durante el embarazo infecciones virales que pueden producir inmunodeficiencia, como por ejemplo la rubéola.

Si una madre embarazada tiene un antecedente de un hijo con una inmunodeficiencia primaria, es fundamental tener un control estrecho del embarazo y en particular del parto. Aunque esto no evita la aparición de la inmunodeficiencia, si permitirá un retardo de las complicaciones infecciosas y de las secuelas que ellas generan, además puede permitir realizar un tratamiento correctivo mucho más temprano. Al momento del nacimiento se debe colectar sangre del cordón umbilical con el fin de realizar las pruebas diagnósticas necesarias para confirmar o descartar la presencia de la inmunodeficiencia en el recién nacido. Incluso se recomienda criopreservar el cordón umbilical para una posible terapia génica. Idealmente el niño con inmunodeficiencias severa combinada debe permanecer en un ambiente estéril hasta que se defina su estado inmunológico y se complete el tratamiento definitivo.

Vacunación

Todas aquellas vacunas que contienen agentes vivos ate-nuados como sarampión, poliomielitis oral, paperas, rubéola, BCG y varicela están contraindicadas en los pacientes con inmunodeficiencias severas de anticuerpos o que impliquen una falla de la inmunidad celular debido al riesgo de una infección inducida por vacuna. Los familiares de pacientes con estos defectos severos tampoco deben recibir la vacuna oral contra poliomielitis debido al riego de diseminación intrafamiliar del virus vacunal. Las demás vacunas de rutina (no replicativas) deben ser aplicadas a los pacientes aún si tienen una respuesta parcial de anticuerpos; énfasis especial debe hacerse para aplicar la vacuna polivalente contra neumococo en pacientes que presentan una mayor susceptibilidad a infecciones del tracto respiratorio inferior y superior.

Los pacientes con deficiencias de células fagocíticas, del complemento, con deficiencia selectiva de IgA o con candi-diasis mucocutánea e inmunidad normal a otros microorga-nismos pueden ser inmunizados con las vacunas replicativas. En los pacientes con deficiencias de factores de complemento se debe hacer especial énfasis para la vacunación contra neumococo, Hemophilus influenzae y meningococo, la cual debe ser repetida periódicamente (cada 3-5 años) si los títulos disminuyen a niveles no protectores.

Antibióticos

La antibioticoterapia es fundamental para el tratamiento de los episodios infecciosos en los pacientes con inmunodeficiencias primarias. La elección y dosis de los antibióticos en estos pacientes es igual que en individuos normales; sin embargo, debido al estado de mayor susceptibilidad se debe asumir que la fiebre u otras manifestaciones de infección son producidas por una infección bacteriana y de inmediato se debe iniciar la administración de antibióticos. Antes de dar los antibióticos se deben tomar muestras para cultivos de aque-llos tejidos que lo ameriten. Si la infección no responde a un tratamiento apropiado se debe considerar la posibilidad de una infección por hongos, micobacterias, virus o parásitos y en este caso es necesario un diagnóstico microbiológico exacto, lo que puede implicar realizar procedimientos invasivos como un lavado broncoalveolar o una biopsia.

La profilaxis con antibióticos es necesaria en la mayoría de los pacientes con inmunodeficiencias primarias, particularmente en los pacientes con deficiencias de anticuerpos que presentan infecciones a repetición a pesar de un tratamiento con gamaglobulina adecuado, en los pacientes con defectos de las células fagocíticas y en pacientes que tienen riesgo de infecciones agresivas (sindrome de Wiskott-Aldrich). En estos casos se recomienda ampicilina o dicloxacilina oral a una dosis de 0.5-1 g/día. En los pacientes con una inmunodeficiencia de células T se debe hacer profilaxis contra Pneumocistis carinii con trimetropin-sulfametaxol a una dosis de 160 mg/m2 y 750 mg/m2 de superficie corporal/día para TMP y SMX, respectivamente, dos veces al día y tres veces en la semana.

Se deben dar antibióticos profilácticos cuando el paciente vaya a ser sometido a un procedimiento odontológico. En procedimientos menores, incluyendo la limpieza dental, se puede usar un antibiótico de amplio espectro durante 3 días; en cirugías mayores de debe administrar amoxacilina o gentami-cina intravenosa 1 hora antes y 8 y 18 horas después del procedimiento.

A continuación se presenta una breve revisión de los tratamientos específicos con que disponemos en la actualidad para tratar las inmunodeficiencias primarias haciendo énfasis en los avances más recientes en este campo.

Tratamiento especializado

Gamaglobulina intravenosa (GIV)
El manejo de los pacientes con deficiencias combinadas o selectivas de anticuerpos ha sufrido grandes avances en los 15 años, como consecuencia de la introducción de inmunoglobulinas para aplicación intravenosa y de la posterior investigación destinada a mejorar los preparados comerciales.

Existen indicaciones claras para el uso de las GIV:

1. Deficiencias de anticuerpos con niveles bajos de IgG. En esta clase se incluyen la agamaglobulinemia ligada al cromosoma X, la inmunodeficiencia común variable (ICV) y la inmunodeficiencia con hiperIgM ligada al cromosoma X. En estos casos la GIV es el tratamiento de elección.
2. Deficiencias de anticuerpos con niveles normales de IgG, las cuales incluyen las deficiencias de subclases de IgG y el déficit de anticuerpos específicos con niveles normales de inmunoglobulinas. El tratamiento con GIV puede estar indicado de acuerdo al cuadro clínico.
3. Deficiencias combinadas (celular y humoral) como la inmunodeficiencia severa combinada (ISC), síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia telangiectasia, síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X y síndrome de hiperIgE. En estas condiciones la administración de GIV está indicada hasta que se logre la reconstitución del sistema inmune por otra forma de terapia.
4. Deficiencias de IgG en las cuales no está indicado el tratamiento de reemplazo con GIV: deficiencia transitoria de IgG en la infancia e hipogamaglobulinemia debida a pérdida de proteínas.

Aunque existen algunas reacciones adversas relacionadas con la administración de GIV, el principal riesgo del tratamiento con estos hemoderivados es la transmisión de hepatitis, principalmente hepatitis C. Incluso el tamizaje para detectar donantes seropositivos para esta forma de hepatitis no elimina totalmente el riesgo de su transmisión, lo que posiblemente se debe a la presencia de partículas virales en sujetos seronegativos.

Para los pacientes con inmunodeficiencias primarias es esencial que las GIV contengan un espectro amplio de anti-cuerpos contra aquellos gérmenes que son particularmente susceptibles, lo cual depende en gran medida del número y calidad de los sueros de donantes usados para preparar la GIV. Por ésto la eliminación de sueros positivos para algunos agentes infecciosos puede, en forma inadvertida, eliminar muchos anticuerpos que son importantes en los pacientes con inmunodeficiencia. Con el desarrollo de anticuerpos monoclonales humanos o humanizados se pueden preparar mezclas de GIV suplementadas con anticuerpos específicos para múltiples microorganismos.

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