Tratamiento de la Enfermedad de Graves Basedow: Tratamiento quirúrgico de la EGB

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EGB

Aunque el manejo quirúrgico conlleva a un control rápido de los síntomas, con baja morbilidad (en manos expertas) es una indicación poco recomendada como tratamiento inicial; de hecho, las indicaciones más frecuentes en la práctica clínica son aquellas en donde otras opciones terapéuticas están contraindicadas y en personas con bocio gigante.

A lo largo de la historia dos técnicas han prevalecido (la Tiroidectomía Total –TT- y la Tiroidectomía Subtotal –TST-). Mientras se ha considerado que la TT es el procedimiento de elección en aquellos con cáncer tiroideo asociado, la aproximación quirúrgica óptima para personas con EGB sin cáncer tiroideo sigue siendo motivo de controversias. El uso de la TST origina, al menos teóricamente, un menor riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo; además, de forma implícita origina una mayor probabilidad de conservar un estado eutiroideo posterior, comparativamente a la TT. Sin embargo, también origina un riesgo de persistencia de la enfermedad, ya que el remanente tiroideo puede ser suficiente para mantener el estado de hipertiroidismo posterior a la cirugía (21). Dichas consideraciones son la razón por la que, dependiendo de las series estudiadas aún se recomienda la TST sobre la TT. Se ha considerado que la TT origina un riesgo predecible de hipotiroidismo en prácticamente todos los pacientes, el cual es fácil de manejar y monitorizar bajo suplencia con hormona tiroidea, riesgo que es variable al analizar los resultados obtenidos con la TST (la TT tiene un riesgo de recurrencia o persistencia del hipertiroidismo de 0% y la TST de 8% a cinco años). Se considera que la intervención quirúrgica es segura y efectiva como opción terapéutica en pacientes con EGB, con bajas tasas de morbilidad y mortalidad (en especial en aquellos cirujanos que desarrollan al menos 100 cirugías por EGB por año) y con un riesgo predecible de hipotiroidismo virtualmente en todos los pacientes (en especial en la TT) con una presencia muy baja de recurrencias; sin embargo, la evidencia se basa en estudios con bajo número de pacientes, que han utilizado técnicas de medición no estandarizadas o inconsistentes; al parecer, en la aproximación quirúrgica debe preferirse la TT sobre la TST (21,22).

Algunos factores que pueden contraindicar de una u otra forma la elección de la cirugía en EGB son: Cáncer en estado terminal, enfermedad cardiovascular avanzada y enfermedad pulmonar severa. Otros factores que hacen de la cirugía una opción de primera elección son: Contraindicación al manejo con Yodo Radioactivo y/o a las Tionamidas, rápido control de los síntomas, y en algunas mujeres en embarazo (en especial al final del segundo trimestre).

Las complicaciones más frecuentes que se presentan por el manejo quirúrgico en pacientes con EGB–en sitios con gran experiencia y alto flujo de pacientes– son la hipocalcemia (<2%) y la lesión del nervio laríngeo recurrente (<1%). Ambas complicaciones pueden tener un patrón de presentación temporal o permanente (23), también se describe sangrado postquirúrgico con necesidad de reintervención (<1%), mortalidad desencadenada por el procedimiento (1 en 10.000 a 5 en 1.000.000) y las complicaciones propias de la anestesia general (24,25).

Se recomienda llevar al paciente con EGB lo más eutiroideo posible a la cirugía, por lo que el uso de Tionamidas, en especial con Metimazol y el uso adicional de yoduro de potasio marcan la base de la preparación preoperatoria (la solución de Lugol tiene8 mg de yoduro por gota, y se recomienda utilizar 1-2 gotas −0,05-0,1 mL tres veces al día, mezclado con agua por diez días previos a la tiroidectomía-, la Solución Saturada de Yoduro de Potasio contiene 50 mg de yoduro por gota). Los betabloqueadores son claves para el control preoperatorio del paciente (26); en caso de urgencia o de antecedentes de reacciones adversas mayores a los anti-tiroideos, el uso de yoduro de potasio y los betabloqueadoresmarcan la pauta del tratamiento a seguir. El uso del yoduro de potasio y de la solución saturada de yoduro de potasio disminuye el riesgo de sangrado en la cirugía; ocasionalmente, el uso de esteroides puede ayudar en la preparación preoperatoria de urgencia en personas con EGB. El uso de Metimazol debe ser suspendido al momento de la cirugía, y el uso de betabloqueadores puede disminuirse en los días siguientes, de acuerdo el estado adrenérgico del paciente (27,28).

La medición del calcio y de la Hormona Paratiroidea intacta (PTHi) debe ser realizada en las 6-12 horas posteriores al procedimiento quirúrgico (un nivel de PTHi7,8 mg/dL (1,95 mmol/L) en pacientes asintomáticos debe ser tomado como el límite inferior para considerar el alta en los que fueron sometidos a tiroidectomía; el uso de calcio intravenoso y de magnesio en el post-operatorio debe ser indicado de acuerdo a los protocolos usuales de manejo (24,25). En los pacientes eutiroideos al momento de la cirugía, el uso de levotiroxina puede ser iniciado a las 24-48 horas posteriores a la misma; en los que por indicaciones de urgencia se llevan a tiroidectomía, es prudente esperar unos días para el inicio de la terapia de suplencia, una dosis de inicio de 1,7µg/kg/día es un parámetro de referencia para el comienzo de la terapia con levotiroxina, el valor de TSH debe ser medido a las 6-8 semanas posteriores a la cirugía para realizar el ajuste de la terapia.

Algunas indicaciones para tiroidectomía en pacientes con EGB se muestran en la tabla 1.