Criptococosis Cerebral: Tratamiento

TRATAMIENTO

Para describir el tratamiento de la criptococosis que afecta el SNC, debemos aceptar que existen diferencias entre el paciente inmuno comprometido como es el VIH/SIDA y el paciente que está no infecto de SIDA. El paciente que cursa sin alteración inmunológica es de evolución prolongada por varios meses o años antes del diagnóstico, en estos pacientes la meningitis es subaguda o crónica y puede manifestarse como meningoencefalitis. Los síntomas más comunes son cefalea, cambios de personalidad, alteración de la memoria que precede a los signos meníngeos, en ellos el compromiso de pares craneanos es poco elocuente, la duración del proceso en la fase final oscila entre 2 a 6 semanas (41). Un común denominador en el paciente inmunocompetente es una enorme variabilidad clínica destacándose que el paciente puede sufrir cefalea intensa o en otras oportunidades no presentar cefalea y observarse un compromiso de la esfera mental a tal punto que se llega a diagnosticar demencia. En el paciente sin infección por SIDA (41,42), el LCR muestra parámetros clásicamente conocidos como son aumento de células mononucleares, hipoglucorráquia, y proteínas por arriba de 60mg%. La tinta china es positiva en un 50% de los casos y el antígeno para criptococo tiene una positividad con una dilución mayor a 1/32, la variedad de criptococo con mucha frecuencia es criptococo Gattii.

En el paciente con SIDA el curso de la meningitis es agudo o subagudo, el paciente tiene signos o síntomas menos típicos de meningitis, hay un compromiso del estado de conciencia y coexiste con síntomas respiratorios, siendo estos en muchas ocasiones el motivo de consulta, el paciente da el antecedente de ser portador del virus VIH, no es infrecuente sin embargo que la primera manifestación de SIDA sea una meningitis. (43-45). El LCR en el paciente con SIDA puede no mostrar reacción inflamatoria o señalar un aumento notable de proteínas que habla de una hidrocefalia obstructiva. Un líquido aparentemente aséptico, no puede ser óbice para solicitar la determinación de antígeno para criptococo, este recurso puede ser el único medio de diagnóstico cuando los demás son negativos. El cultivo del líquido cefalorraquídeo casi siempre confirma el diagnóstico. El antígeno se debe cuantificar por diluciones, si en estas se registra un valor mayor de 1/8, nos indica infección maltratada.

Los medicamentos que se utilizan actualmente corresponden a estrategias terapéuticas que se aplican en diferentes hospitales del mundo y centros de investigación microbiológica. La gama de medicamentos está representada por la anfotericina B, anfotericina liposomal, medicamentos azoles los cuales comprenden ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazole, posaconazole (46). El medicamento que se utiliza en nuestro medio es la anfotericina B a una dosis estándar de 0.7mg/ Kg/día (44,47). Para la iniciación del tratamiento, una medida terapéutica es hacer prueba de sensibilidad, ésta se hace con 1mg/Kg/día diluido en 20ml de solución de dextrosa al 5% para pasar en 20-30 minutos, vigilar signos vitales por 4 horas, aplicar luego 0.3mg/Kg/día/6horas, si el paciente no presenta reacción seguir luego la dosis de 0.7mg/ Kg/día. La mayor parte de la recomendación de diferentes autores se hace utilizando anfotericina B más fluocitosina 100mg/Kg/día/2semanas, seguir luego 400mg/diarios de fluconazol/8semanas, continuar luego éste a una dosis de 200mg/diarios/ tiempo indefinido.

El tratamiento de los pacientes objeto de este estudio se hizo con anfotericina B, la dosis después de hacer prueba de sensibilidad fue de 0.7 mg/Kg/día, durante los días de tratamiento se solicitaban pruebas renales, se cuidaba al paciente de flebitis y se hacía monitoreo de electrolitos prestando atención importante a las cifras de potasio. Por recomendaciones de infectología en algunos pacientes se inició tratamiento con fluconazol 400 mg/diarios/10 semanas. En nuestro medio nunca hemos utilizado fluocitosina y menos anfotericina liposomal. La duración del tratamiento osciló entre 4 a 6 semanas. Dos pacientes presentaron deterioro grave de la función renal, se bajó la dosis estándar que recibían.

La anfotericina B produce escalofríos, temblor y fiebre. Quizá lo más frecuente es la flebitis, vómito, alteración de la función renal progresiva reversible, tampoco es infrecuente el vómito, edema pulmonar y convulsiones. Por todo lo anterior es necesario pedir pruebas de función renal y electrolitos, dado que los pacientes pueden hacer hipocalemia. Como medicamento recientemente incorporado y alternativo de la anfotericina B, se menciona la polimicina B (PMB) que es un medicamento de espectro antibiótico usado generalmente como antibacteriano. El contenido de polisacáridos en la cápsula del criptococo lo hace sensible a la acción fungicida de PMB (48). Esencialmente el diagnóstico de criptococosis meníngea puede hacerse difícil, el aporte inmenso que actualmente se tiene con los estudios de neuroimagen ya sea por TAC cerebral o IRMN cerebral contrastada o por difusión, permiten no solamente detectar complicaciones sino signos precoces de la infección como una híper intensidad en el espacio subaracnoideo a nivel frontal, hallazgo éste que unido a la clínica puede fijar pronóstico en el paciente adulto con meningitis (48,49).

Recientemente se publicó un estudio llevado a cabo en Vietnam (50) con un nuevo protocolo, debido a que en Asia, muchos pacientes con SIDA/ Criptococosis meníngea reciben monoterapia con anfotericina B por 2 a 4 semanas, seguida de fluconazol, 400 mg diarios hasta finalizar 10 semanas. Sin embargo, persiste una alta mortalidad (55% en Asia y 70% en África). Los resultados de dicho estudio sugieren que la terapia de combinación inicial con anfotericina B y flucitosina por 2 semanas en ese medio, se asoció con una reducción de la mortalidad entre los pacientes con VIH asociada a meningitis criptocócica, en comparación con 4 semanas de monoterapia con anfotericina B. No se encontró que la terapia de combinación con fluconazol durante 2 semanas ofreciera beneficio. Aunque la flucitosina es difícil de obtener en países en vía de desarrollo, mejorar el acceso a esta droga tiene el potencial de reducir el número de muertes por esta enfermedad.

Una revisión hecha por neuroinfectólogos brasileños (51) destaca la importancia de hacer un diagnóstico temprano del VIH, e iniciar terapia anti-retroviral de gran actividad (constituida por una combinación de 2 o más medicamentos de clases diferentes, o TARGA) con retención del paciente VIH positivo para su cuidado terapéutico, detección del antígeno criptocócico antes de iniciar la TARGA además de tratamiento con fluconazol preventivo, un mejor diagnóstico y una terapia óptima con tratamiento agresivo de la hipertensión endocraneana y terapia de inducción con la combinación antifúngica. La implementación de estas estrategias puede reducir las muertes relacionadas con criptococosis, mejorar la atención y reducir los costos sanitarios.

En el tratamiento es necesario tener presente que si existe hidrocefalia después de instaurado el tratamiento entre 4 a 6 semanas se debe implantar una derivación ventrículo peritoneal. La punción lumbar puede hacerse necesaria a diario si el paciente presenta hipertensión endocraneana persistente o acusa cefalea constante, el LCR generalmente tiene más de 200mm/agua de presión (52-54). Una presión intracraneal elevada es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes infectos por VIH y con meningitis criptococósica.