Discusión
El presente caso representa un reto en el manejo terapéutico durante el embarazo de un evento como la leprorreacción, complicación asociada a la Lepra, causante del mayor porcentaje de discapacidades en las pesonas afectadas por esta, una enfermedad en proceso de eliminación en Colombia.
A consecuencia de la disminución del número de casos, se ha venido perdiendo la experticia para el manejo de la enfermedad y sus complicaciones, especialmente en estos casos especiales.
El diagnóstico de un caso de lepra es difícil; es esencialmente clínico a través del examen dermatoneuro-otorrinooftalmológico, que requiere experticia por parte del médico examinador, cuyo propósito es: identificar lesiones (manchas, maculas, pápulas o nódulos), o áreas de la piel sin lesión visible, con alteración de la sensibilidad térmica, dolorosa y táctil en grados variables de compromiso; los engrosamientos y el dolor neural; las alteraciones tróficas de las masas musculares desnervadas; los daños a nivel de la mucosa nasal, principalmente en el tabique; y de los ojos (córnea e iris).
Si existe duda y el examen clínico es sospechoso del diagnóstico de lepra, debe realizarse la toma de la baciloscopia de linfa, que de ser positiva confirma el caso; en contraste, de ser esta negativa y de persistir la sospecha clínica, se debe tomar biopsia de piel de alguna de las lesiones.
El cuadro histopatológico observable de esta persona se correlaciona con la fisiopatogenia de la enfermedad.
El tratamiento de la lepra es gratuito y está garantizado por el Programa de Prevención y Control de Lepra del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y se considera seguro para ser utilizados durante el embarazo, conforme a los lineamientos OPS/OMS.
Leprorreacciones son la principal causa de daño neural en la lepra
Las leprorreacciones son la principal causa de daño neural en la lepra y producen anestesia y deformidades permanentes en las manos y en los pies.
Se conocen también como “cuadros reaccionales” y se clasifican clínicamente en: tipo 1, reacción reversa; tipo 2, reacción leprótica, impropiamente llamado eritema nodoso leproso (13), y tipo 3 fenómeno de Lucio.
Se define como leprorreacción de tipo 1, el diagnóstico basado en manifestaciones clínicas como cambios súbitos en alguna o todas las lesiones, tales como eritema, edema, descamación o aparición de nuevas lesiones o neuritis, es decir, dolor a la palpación en el trayecto superficial del nervio cubital, mediano, ciático poplíteo externo o tibial posterior (Figuras 3 y 4).
Pueden presentarse antes, durante o después del tratamiento para la lepra. Sus manifestaciones son mucho más agudas y tienden a tornarse crónicas, por lo que suelen confundir al médico con poca experiencia, si no considera el criterio epidemiológico.
Tratamiento de la leprorreacción
Otro parámetro para considerar es que el tratamiento de la leprorreacción, corticoides generalmente (14), es diferente al de la lepra (TMD).
El embarazo puede precipitar leprorreacciones de tipo 1 y de tipo 2. Los cuadros reaccionales tipo 1 son más frecuentes en el puerperio, cuando la inmunidad celular vuelve a sus valores normales, y para su tratamiento se emplean corticoides orales (prednisona, prednisolona).
Para el manejo de la reacción tipo 2 la primera elección es la talidomida, que está contraindicada en gestantes (15).
La toxicidad de los corticoides obliga a una valoración inicial cuidadosa de los riesgos y los beneficios en cada paciente (16); las reacciones tipo 1 deben ser tratadas precozmente con prednisolona, su uso en embarazadas se clasifica como categoría B (riesgo fetal) y requiere control estricto de peso, presión arterial, edemas, infecciones y glicemia, porque incrementa el riesgo de diabetes gestacional e insuficiencia renal materna.
Al requerir corticoides para tratar afecciones fetales (maduración pulmonar), se prefieren preparaciones fluoradas como dexametasona y betametasona porque son metabolizados menos efectivamente y hay más dosis disponibles para el feto.
Los agentes de acción más corta, como prednisona, prednisolona y metilprednisolona, se metabolizan por la 11 hidroxigenasa placentaria, y el feto está expuesto solo a aproximadamente el 10% de la dosis materna.
Estos glucocorticoides son preferidos para el tratamiento de trastornos maternos (17).
Solo un pequeño porcentaje de la dosis materna de corticoides de acción corta llega al feto; sin embargo, para el neonato expuesto a glucocorticoides, es importante controlar la supresión suprarrenal y la infección.
Incidencia de supresión suprarrenal
La incidencia de supresión suprarrenal e infección parece ser baja (18).
En cuanto a la decisión por parte de la madre de recibir o no la medicación u otra medida terapéutica, un estudio sobre los motivos en embarazadas para no vacunarse contra la gripe, encontró que la preocupación por los efectos secundarios o la seguridad de la vacuna, la falta de información o recomendación de la vacuna, la baja susceptibilidad percibida, la utilidad o necesidad durante el embarazo, los problemas derivados de la accesibilidad o el costo y la baja gravedad percibida, entre otras (19), fueron los motivos más frecuentes para no aceptar la medida terapéutica.
En el presente caso, la paciente recibió indicaciones de utilizar los corticoides por parte de médicos especialistas, quienes consideraron la relación riesgo beneficio de esta medida e informaron a la paciente para que ella tomara la decisión; sin embargo, la preocupación sobre los efectos secundarios de la medicación sobre el embarazo, y la baja gravedad percibida sobre las consecuencias de no tratar adecuadamente la leprorreacción, ya que estas se observan tardíamente, luego incluso de años del evento agudo, fueron determinantes para que la paciente decidiera prescindir de la terapia antirreaccional.
Ello a pesar de que, adicionalmente, tuvo acceso detallado a la bibliografía y literatura disponible sobre el tema, exponiéndose con su decisión, a un mayor daño de sus troncos nerviosos y al empeoramiento del pronóstico en cuanto a secuelas de la lepra, al considerar que primaba el pronóstico de su embarazo.
Conclusiones
En términos generales, el embarazo afecta más a la lepra que la lepra al embarazo, puesto que la gestación tiende a desencadenar los cuadros reaccionales o leprorreacciones, cuyo carácter inflamatorio agudo e intenso, empeora rápidamente el daño neural, generando dolor agudo y extendiendo las alteraciones sensitivas y motoras de manera agresiva.
Esto eventualmente genera discapacidad en la paciente, razón por la cual, debe recomendarse su manejo adecuado con corticoides, siendo la prednisolona el medicamento indicado en este caso.
Al no haberse utilizado la medicación (corticoides), la leprorreacción evolucionó de manera natural y generó compromiso severo de la piel y los troncos nerviosos.
Se desarrollaron nuevas lesiones cutáneas, con pérdida extensa de pigmentación tanto en estas como en las antiguas; de ellas, 6 con afectación estética significativa y eventualmente estigmatizante, y con compromiso de la sensibilidad en todas las lesiones, llegando hasta la anestesia en algunas.
Todo lo anterior, con el incremento de la posibilidad de desarrollar discapacidades y deformidades como secuelas severas a mediano y largo plazo.
Es importante resaltar la pérdida de experticia para el manejo de la lepra y sus complicaciones en el primer nivel de atención, por lo cual la paciente hubo de ser remitida a manejo especializado.
Sin embargo, aún con la valoración especializada, la revisión detallada de la información disponible sobre el tema y la evolución evidentemente aguda y severa del dolor y el compromiso neural, la preocupación a corto plazo sobre los efectos secundarios de la medicación sobre el embarazo y la baja gravedad percibida por la paciente sobre las consecuencias a mediano y largo plazo de discapacidad y deformidad al no tratar adecuadamente la leprorreacción, fueron los motivos determinantes para que la gestante decidiera no tomar la medicación indicada.
Conflicto de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Financiación
Ninguna declarada por el autor.
Agradecimientos
Se hace explícita la gratitud del autor con la paciente, por permitir la documentación del caso, e igualmente con la Dra. Yenny Zulima Vásquez Alejo por sus contribuciones en la logística necesaria.
Referencias
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Bibliografía
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Fuente
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Recibido: 4 de julio de 2019
Aceptado: 10 de agosto de 2019
Correspondencia:
Fernando López Díaz flopez@ins.gov.co
