Efectos de las Citocinas
Las citocinas son glucoproteínas solubles y péptidos de bajo peso molecular. Son mediadoras de interacciones entre las células, y regulan funciones tisulares y celulares. Contribuyen al crecimiento y a la dispersión del cáncer, haciendo que las células normales produzcan nuevas citocinas que continúan los procesos malignos.
Las citocinas se han descrito como mediadoras de varias alteraciones metabólicas y son, en gran parte, responsables de la desnutrición que acompaña al cáncer (11,12).
Sin embargo, es necesario tener en cuenta que el tratamiento antineoplásico también genera una serie de efectos secundarios que contribuyen al deterioro nutricional.
En la caquexia relacionada con el cáncer, las citocinas afectan la motilidad y el vaciamiento gástrico, debido a que alteran la percepción de saciedad. El TNF, la IL-6 y el IFN-γ disminuyen el apetito. En la Tabla 2 se resumen los efectos mediadores de las citocinas. (Lea también: Registros y Biobancos)
El tumor maligno secreta varios factores, algunos inflamatorios, que afectan las funciones del cerebro, el músculo, el hígado y el tejido graso. Se alteran las señales del sistema nervioso central y se produce anorexia, lo cual implica una menor ingestión energética.
Se presenta atrofia muscular por el desequilibrio entre el anabolismo y el catabolismo, que se manifiesta por disminución de la masa y la fuerza muscular, y aumento de la fatiga. Se estimula la producción de las proteínas de la fase aguda en el hígado, por lo cual se reduce el metabolismo de los medicamentos (1) y se incrementa el riesgo de toxicidad secundaria al tratamiento por cáncer.
Debido a que las citocinas estimulan el incremento de la lipólisis y causan lipogénesis defectuosa, hay agotamiento de las grasas en la reserva energética; se trata de una reacción mal adaptada y poco eficiente ante la escasa ingestión de alimentos (Figura 1) (1).
Caquexia relacionada con el Cáncer
La caquexia es un síndrome multifactorial de desgaste que se asocia a diversas enfermedades, con pérdida involuntaria de peso y pérdida continua de masa muscular esquelética, con disminución del tejido graso o sin ella. Esta pérdida no es reversible con la nutrición convencional y puede llevar a deterioro funcional.
Cuando se compara con otras enfermedades, el cáncer presenta más probabilidades de producir desnutrición. La prevalencia global de la desnutrición se encuentra entre 8% y 84 %, según factores como el tipo de cáncer, la edad, el estadio de la enfermedad y el tratamiento (13).
La localización del cáncer es un factor determinante del estado nutricional; por ejemplo, el 80 % de los casos de cáncer gastrointestinal y el 70% de los de cáncer de cabeza y cuello, se acompañan de algún tipo de desnutrición (14-17).
La pérdida de peso es la manifestación más frecuente del desgaste nutricional y, cuando excede el 10 %, es de especial interés clínico e importancia pronóstica debido a que una pérdida de esta magnitud en cualquier enfermedad conduce a un aumento significativo de la morbimortalidad (13). La desnutrición es más frecuente en pacientes de la tercera edad que en los jóvenes que padecen la enfermedad.
La desnutrición relacionada con el cáncer es un proceso multimodal, puesto que son diversos los factores que actúan en conjunto para disminuir la ingestión energética, incrementar las necesidades proteico-calóricas, disminuir varios estímulos anabólicos y alterar el metabolismo en los diferentes tejidos y órganos (1).
La reacción inmunológica innata se encuentra regulada por las células asesinas naturales, los neutrófilos y los macrófagos que influyen en la reacción sistémica inflamatoria, la cual, a su vez, puede desencadenar anorexia, pérdida de peso y funcionalidad, dolor, fatiga y depresión (Figura 2).
La combinación de la pérdida de peso con la anorexia y cualquiera de los otros factores (disminución de la ingesta, pérdida de masa muscular, disminución de la fuerza, alteraciones de los parámetros bioquímicos) son desencadenantes de la caquexia.
Un abordaje multimodal es la mejor opción para el manejo de las múltiples facetas de la caquexia. Esto se hace a través de la colaboración interdisciplinaria del oncólogo, el nutricionista clínico, los equipos de cuidado paliativo y algún especialista de referencia, como puede ser el gastroenterólogo.
Es importante tener en cuenta, que las fuerzas impulsoras del crecimiento tumoral y de las metástasis son las mismas que subyacen en la caquexia; por lo tanto el tratamiento debe ser concomitante. En la fase final de la caquexia, esta se vuelve refractaria a la intervención terapéutica y se encuentra impulsada por una enfermedad progresiva que ya no responde a la terapia antineoplásica; los pacientes con frecuencia se encuentran emaciados y la muerte se vuelve inminente.
En la caquexia refractaria, la intervenciones médicas pueden ser fútiles o inapropiadas (Figura 3). Por ejemplo, la intervención nutricional con nutrición parenteral debe hacerse en aquellos pacientes en quienes se espere una sobrevida mayor a dos meses.
Por lo tanto, es necesario establecer, indicadores pronósticos firmes de cuando el paciente entra a una fase terminal, para de esta manera limitar el daño potencial de terapias agresivas anticancerosas o anti-caquécticas (18).
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