Efectos de las Citocinas

Las citocinas son glucoproteínas solubles y péptidos de bajo peso molecular. Son mediadoras de interacciones entre las células, y regulan funciones tisulares y celulares. Contribuyen al crecimiento y a la dispersión del cáncer, haciendo que las células normales produzcan nuevas ci­tocinas que continúan los procesos malignos. Las citoci­nas se han descrito como mediadoras de varias alteracio­nes metabólicas y son, en gran parte, responsables de la desnutrición que acompaña al cáncer (11,12).

Sin embargo, es necesario tener en cuenta que el tra­tamiento antineoplásico también genera una serie de efectos secundarios que contribuyen al deterioro nu­tricional.

En la caquexia relacionada con el cáncer, las citocinas afectan la motilidad y el vaciamiento gástrico, debido a que alteran la percepción de saciedad. El TNF, la IL-6 y el IFN-γ disminuyen el apetito. En la Tabla 2 se resumen los efectos mediadores de las citocinas.

Efectos mediadores de las citocinas en los macronutrientes

El tumor maligno secreta varios factores, algunos in­flamatorios, que afectan las funciones del cerebro, el músculo, el hígado y el tejido graso. Se alteran las se­ñales del sistema nervioso central y se produce anore­xia, lo cual implica una menor ingestión energética. Se presenta atrofia muscular por el desequilibrio entre el anabolismo y el catabolismo, que se manifiesta por dis­minución de la masa y la fuerza muscular, y aumento de la fatiga. Se estimula la producción de las proteínas de la fase aguda en el hígado, por lo cual se reduce el metabolismo de los medicamentos (1) y se incremen­ta el riesgo de toxicidad secundaria al tratamiento por cáncer. Debido a que las citocinas estimulan el incre­mento de la lipólisis y causan lipogénesis defectuosa, hay agotamiento de las grasas en la reserva energética; se trata de una reacción mal adaptada y poco eficiente ante la escasa ingestión de alimentos (Figura 1) (1).

Efectos del tumor en los diferentes órganos

Caquexia relacionada con el Cáncer

La caquexia es un síndrome multifactorial de desgas­te que se asocia a diversas enfermedades, con pérdida involuntaria de peso y pérdida continua de masa mus­cular esquelética, con disminución del tejido graso o sin ella. Esta pérdida no es reversible con la nutrición convencional y puede llevar a deterioro funcional.

Cuando se compara con otras enfermedades, el cán­cer presenta más probabilidades de producir desnu­trición. La prevalencia global de la desnutrición se encuentra entre 8% y 84 %, según factores como el tipo de cáncer, la edad, el estadio de la enfermedad y el tratamiento (13). La localización del cáncer es un factor determinante del estado nutricional; por ejemplo, el 80 % de los casos de cáncer gastrointes­tinal y el 70% de los de cáncer de cabeza y cuello, se acompañan de algún tipo de desnutrición (14-17). La pérdida de peso es la manifestación más frecuente del desgaste nutricional y, cuando excede el 10 %, es de especial interés clínico e importancia pronóstica de­bido a que una pérdida de esta magnitud en cualquier enfermedad conduce a un aumento significativo de la morbimortalidad (13). La desnutrición es más fre­cuente en pacientes de la tercera edad que en los jó­venes que padecen la enfermedad.

La desnutrición relacionada con el cáncer es un pro­ceso multimodal, puesto que son diversos los factores que actúan en conjunto para disminuir la ingestión energética, incrementar las necesidades proteico-ca­lóricas, disminuir varios estímulos anabólicos y alte­rar el metabolismo en los diferentes tejidos y órganos (1). La reacción inmunológica innata se encuentra regulada por las células asesinas naturales, los neu­trófilos y los macrófagos que influyen en la reacción sistémica inflamatoria, la cual, a su vez, puede desen­cadenar anorexia, pérdida de peso y funcionalidad, dolor, fatiga y depresión (Figura 2). La combinación de la pérdida de peso con la anorexia y cualquiera de los otros factores (disminución de la ingesta, pérdida de masa muscular, disminución de la fuerza, altera­ciones de los parámetros bioquímicos) son desenca­denantes de la caquexia. Un abordaje multimodal es la mejor opción para el manejo de las múltiples face­tas de la caquexia. Esto se hace a través de la colabo­ración interdisciplinaria del oncólogo, el nutricionista clínico, los equipos de cuidado paliativo y algún espe­cialista de referencia, como puede ser el gastroenteró­logo. Es importante tener en cuenta, que las fuerzas impulsoras del crecimiento tumoral y de las metástasis son las mismas que subyacen en la caquexia; por lo tanto el tratamiento debe ser concomitante. En la fase final de la caquexia, esta se vuelve refractaria a la inter­vención terapéutica y se encuentra impulsada por una enfermedad progresiva que ya no responde a la terapia antineoplásica; los pacientes con frecuencia se encuen­tran emaciados y la muerte se vuelve inminente. En la caquexia refractaria, la intervenciones médicas pue­den ser fútiles o inapropiadas (Figura 3). Por ejemplo, la intervención nutricional con nutrición parenteral debe hacerse en aquellos pacientes en quienes se espe­re una sobrevida mayor a dos meses. Por lo tanto, es necesario establecer, indicadores pronósticos firmes de cuando el paciente entra a una fase terminal, para de esta manera limitar el daño potencial de terapias agre­sivas anticancerosas o anti-caquécticas (18).

Reacción inflamatoria sistémica

La Terapia Médica Nutricional

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