Cirugía Endoscópica Transluminal: Resultados

En la tabla 1 se describen el peso preoperatorio y posoperatorio, tiempo quirúrgico, número de ganchos utilizados, complicaciones y mortalidad.

Características Animales Estudiados

En la inspección de la cavidad peritoneal se logró visualizar intestino delgado en todos los casos. Aunque en principio se asumió que el hígado había sido observado en todos los casos, al revisar la patología se estableció que en uno de éstos (cerdo No. 2) se había identificado inadecuadamente este órgano, confundiéndolo con el bazo. De acuerdo con lo anterior, inicialmente se asumió, haber observado el bazo en 11 de los 12 casos, aunque por la confusión endoscópica anotada, la patología finalmente demostró que se observó en el 100% de los casos. El hígado y el colon fueron vistos en más del 90% de los casos. En ninguno se observó el duodeno.

Ocurrieron dos lesiones de órgano intraoperatorias. Una de ellas a nivel del esófago cervical, secundaria a la introducción del sobretubo y otra, una lesión puntiforme del hígado, sin sangrado, por la aguja plástica utilizada para ingresar a la cavidad peritoneal. En ninguno de estos casos las
lesiones ocasionaron mortalidad y en la necropsia se observó cicatrización completa de los órganos lesionados (Tabla 2).

Otras Características de los Porcinos

Se presentó un caso de sangrado gástrico intraoperatorio en el sitio de la gastrotomía, que no pudo ser controlado a pesar del uso de electrocirugía y uso de ganchos metálicos. Sin embargo, durante la observación, no se presentaron signos de sangrado digestivo y el cerdo culminó el periodo de observación sin problema alguno (Tabla 2).

No hubo ningún caso de mortalidad durante el procedimiento. Se presentó un caso de mortalidad en el posoperatorio inmediato, por efecto farmacológico residual en recuperación y atribuido a falla ventilatoria no advertida (cerdo No. 4). Esta eventualidad, al no haber sido contemplada en el protocolo, derivó en la no realización de estudio histológico del tejido obtenido durante el procedimiento. A su vez, por lo prematuro del deceso tampoco se realizó estudio histológico del área de la gastrotomía ni cultivo del líquido peritoneal. Fue necesario el sacrificio de dos animales por signos de infección intraabdominal ( dolor persistente, fiebre y disminución de la ingesta de alimentos) en los días 10 y 11 de posoperatorio, observando en el momento de la necropsia, peritonitis generalizada. Aunque el cerdo No. 3 culminó el periodo de observación, en la necropsia el médico veterinario patólogo concluyó que presentaba peritonitis (Tabla 2).

Al cabo de 30 días de observación, en los cerdos que sobrevivieron, o antes, en los cerdos muertos se realizó la necropsia (figura 4). La gastrotomía se realizó en la pared posterior en 4 de los 12 casos (33%). Las complicaciones encontradas en la necropsia se registraron en la Tabla 2. La cicatrización gástrica fue evaluada macro y microscópicamente en 11 de los 12 casos (no se evaluó el cerdo No. 4) y se consideró histológicamente adecuada en 9 de los mismos (81.8%) (Tabla 2).

Se enviaron a análisis histopatológico 11 biopsias, teóricamente hepáticas, tomadas del mismo número de especímenes (no se incluyó el cerdo No. 4), de las cuales 10 correspondieron a hígado
y una (cerdo No. 2) correspondió a bazo. La calidad de las muestras de hígado enviadas a estudio fue considerada adecuada en todos los casos (100 %). El número de fragmentos enviados varió de 1 a 3 y el número de triadas portales observadas fue entre 1 y 6 (promedio 3, DE 1.5).

Finalmente, el cultivo de líquido peritoneal tomado en el momento de la necropsia fue positivo en 9
de los 12 casos. Los gérmenes aislados incluyeron E. Coli ssp, Estafilococo spp y Proteus spp (Tabla 2).

Discusión

La necesidad de disminuir complicaciones posoperatorias y evitar las incisiones en pared abdominal ha llevado a que se desarrollen técnicas endoscópicas en la que, a través de orificios naturales, se puede acceder a la cavidad peritoneal para realizar diagnóstico y tratamiento de enfermedades, en las que años atrás solo se ofrecía la laparotomía (2, 11, 12). Considerada como una técnica quirúrgica emergente, la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales, ha dado origen a la realización de trabajos de investigación, principalmente en animales, en los que se ha buscado su perfeccionamiento y desarrollo.

Una de las principales preocupaciones del nuevo abordaje es el potencial riesgo de infección, por lo que Eickhoff et al (13) realizaron un estudio que demostró que el uso de antibióticos profilácticos
endovenosos preoperatorios y el lavado gástrico con antibióticos, disminuyen los eventos de infección intraabdominal posoperatorio, razón por lo que estas dos estrategias fueron usadas.

Trabajos similares, que realizaron peritoneoscopia y biopsia hepática transluminal, no aclaran cual fue el tiempo operatorio, sin embargo, un estudio colombiano menciona que el tiempo promedio fue de 102 minutos (10), superior al tiempo promedio encontrado en nuestro estudio. Nuestros procedimientos fueron realizados en tiempos variables que oscilaron entre 64 y 138 minutos; aunque el menor tiempo se logró en el último experimento, el tiempo promedio de los primeros seis casos fue similar al de los últimos seis (88,3 minutos DE 9 y 90,1 minutos DE 25,8 respectivamente);; lo que se puede explicar en la dificultad de la técnica, y nos llevó a pensar en programas formales de entrenamiento, antes de introducirla en la práctica clínica.

La utilización de guía para realizar la gastrotomía y reducir la posibilidad de lesionar órganos vecinos fue descrita por Kantsevoy et al (14). Nosotros observamos que la guía no solo disminuye el riesgo de lesión de órganos sino que también es indispensable para el cierre de la gastrotomía, al proporcionar un punto de referencia, sin el cual, el orificio de la pared gástrica sería difícilmente de la pared gástrica sería difícilmente visualizado.

El sitio de la gastrotomía, a pesar de intentar realizarse en la pared anterior, en 4 de los 12 casos se realizó en la pared posterior, situación que dificultó la exploración de la cavidad peritoneal y la
adecuada valoración de los órganos intraabdominales. No obstante, el intestino delgado, el bazo, el hígado y el colon, fueron visualizados en más del 90% de los animales, lo cual habla a favor de
la factibilidad de este abordaje para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Aunque la intención de Kalloo et al fue realizar la incisión gástrica en la pared anterior, no especifica si lo consiguió en todos los animales (2).

Se presentó sangrado en el sitio de la gastrotomía en uno de los casos, que concuerda con lo observado por Kantsevoy et al (14). Esta situación puede ser debida al uso de corte al momento de realizar la gastrotomía y parecería no tener impacto clínico por la baja presentación (8,3%) y porque el cerdo finalizó su periodo de observación si problemas.

El número de ganchos metálicos utilizados para el cierre de la cavidad gástrica fue similar al descrito por Kalloo et al quienes reportaron un promedio de seis (2). Cabe anotar que a nivel mundial se siguen realizando investigaciones que buscan definir cuál es el mejor dispositivo para cerrar la incisión y lo que es más importante, desarrollar pautas de evaluación específica del cierre gástrico, indicando que este paso del procedimiento se encuentra en continuo perfeccionamiento (15). Dado que no existe consenso en cuanto a cuál es el mejor método para cerrar la solución de continuidad gástrica sería interesante desarrollar estudios que resolvieran específicamente esa pregunta.

Los animales de experimentación perdieron peso al final del periodo de observación. La pérdida de peso es una variable que llamó la atención, ya que en el estudio de Kalloo et al (2) los animales ganaron peso en los 14 días de observación. Al aplicar la prueba de Mann-­Whitney Wilcoxon para comparar el peso antes y después del procedimiento se obtuvo un valor de P = 0,19 concluyendo que no existió diferencia estadísticamente significativa entre las dos variables. Por lo tanto, aunque los cerdos que presentaron peritonitis podrían perder peso por esta causa, esta disminución también se observó en animales que no la desarrollaron. Esto puede explicarse en el cambio de hábitat y de condiciones climáticas a las que fueron sometidos los cerdos (2.600 msnm), ya que provenían de granjas ubicadas alrededor de 1.800 msnm;; situación que obstaculizó la ganancia de peso.

Una de las dificultades encontradas durante la evaluación de la cavidad peritoneal fue la ubicación
espacial y la valoración de estructuras en el horizonte real, ya que los endoscopios flexibles solo dan visualización en línea impidiendo la valoración del eje de los órganos. En el futuro se espera que esto sea solucionado con plataformas que permitan evaluar tridimensionalmente lo observado (16).

Para una adecuada evaluación de la cavidad peritoneal debe realizarse un abordaje por medio de gastrotomía en la cara anterior lo cual, por las características del cerdo, no siempre es posible. No obstante, en todos los sujetos de experimentación, la exploración de la cavidad peritoneal fue posible, tal como lo prueban los fragmentos de tejido enviados a estudio histológico; hecho que confirma el potencial del abordaje para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

La cicatrización gástrica fue adecuada en la mayoría de los casos, similar a lo encontrado por Kalloo et al (2). Esto muestra no solo el potencial del abordaje sino también la posibilidad de manejar perforaciones cuando se presenten como complicaciones de procedimientos endoscópicos.

Contrario a lo reportado por Kalloo et al (2), quienes encontraron cultivos negativos en cuatro de cinco cerdos, los cultivos realizados en el momento de la necropsia fueron positivos en casi todos los casos. Debe tenerse en cuenta que el procedimiento está lejos de ser un procedimiento estéril, no solo por el paso de los equipos a través de la cavidad oral, sino también porque en la mayoría de los cerdos, el estómago se encontró sucio a pesar del ayuno. Además, el encontrar cultivos positivos, aun en los animales en los que se observó la cavidad peritoneal limpia en el momento de la necropsia, nos lleva a pensar en colonización o contaminación en la toma de la muestra;; su repercusión clínica deberá evaluarse en futuros estudios.

En el artículo de Flora et al (17) se describe una revisión de todos los estudios, animales y humanos, de NOTES publicados hasta el 2008, anotando porcentajes de mortalidad de 0 a 67% (20 estudios en total con mortalidad global del 5%). La mortalidad encontrada, excluyendo el cerdo No. 4 (que como se anotó falleció en el posoperatorio inmediato por causa anestésica), fue del 18,1% (2 experimentos de 11). Esto confirma la dificultad de la técnica, la curva de aprendizaje y la necesidad de perfeccionar la técnica antes de aplicarla en humanos.

A pesar del escepticismo de algunos con respecto a estas técnicas, se siguen reportando casos en humanos, por grupos que han realizado previamente estudios en animales (9). Los gastroenterólogos deben involucrarse en estudios de experimentación de estos nuevos abordajes, ya que no solo contribuirán a su desarrollo, sino que también con algunos de los pasos realizados (en este caso, el cierre de la gastrotomía) obtendrán la destreza necesaria para enfrentar complicaciones inherentes a su práctica endoscópica diaria.

Finalmente, a pesar de las complicaciones observadas, creemos que el abordaje de la cavidad peritoneal a través de orificios naturales y la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos a través de los mismos son posible. Se hace necesario perfeccionar la técnica y es indispensable el desarrollo de tecnología que facilite el abordaje, inspección y manipulación de los órganos intraperitoneales. Aunque más estudios son necesarios para poder implementar estas técnicas en nuestros pacientes, el potencial de las mismas es suficiente motivo para seguir adelante con esta línea de investigación.

Agradecimientos

Al Ing. David Rincón Mendivelso, Jomedical Fujifilm, Hospimedics (Olympus), Medical Distribution Ltda C. I. (Boston Scientifics), Selig de Colombia (US Endoscopy) y Johnson & Johnson.

Referencias

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3. Rao G, Reddy D, Banerjee R. NOTES: human experience. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008; 18:361­70.
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7. Rattner D, Kallo A. ASGE/SAGES Working Group on Natural orifice Traslumenal Endosscopic Surgery Surg Endosc 2006;; 20:329-­33.
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9. Auyang E, Santos B, Enter D, Hungness E, Soper N Natural orifice Traslumenal Endosscopic Surgery (NOTES): a technical review. Surg Endosc 2011;10:3135-­48.
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15. Sodergren M, Coomber R, Clark J, Karimyan V, Athanasiou T, Teare J, et al. What are the elements of safe gastrotomy closure in NOTES? A systematic review. Surg Innov 2010;; 17:318-­31.
16. Swanstrom L, Zheng B. Spatial orientation and offaxis challenges for NOTES. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008;; 18:315-­24.
17. Flora E, Wilson T, Martin I, O’Rourke N, Maddern G A Review of Natural orifice Traslumenal Endosscopic Surgery (NOTES) for intra-­abdominal surgery: experimental models, techniques and applicability to the clinical setting. Ann Surg 2008;; 247:583­602.

Recibido: Febrero 25, 2015
Aceptado: Marzo 13, 2015

Correspondencia
Arecio Peñaloza-Ramírez
[email protected]

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