Cuarenta y Seis Años en la Historia de una Nariz

Orlando Pérez Silva1

Resumen

Se presenta la evolución y resultados obtenidos después de 46 años, de una nariz reconstruida a la edad de cinco meses. Los controles clínicos y fotográficos durante 46 años permiten evaluar en forma objetiva y evidente los resultados logrados, cumpliéndose satisfactoriamente con todos los objetivos planteados en el preoperatorio, los cuales le han permitido al paciente tener una calidad de vida aceptable;; igualmente se demuestra que el crecimiento y desarrollo del colgajo y de la nariz reconstruida han sido normales, haciendo de este procedimiento quirúrgico un recurso valioso, seguro e importante para la corrección y reconstrucción de malformaciones congénitas o secuelas traumáticas graves de la nariz en la infancia. Los excelentes resultados obtenidos con este paciente y con otros, en los cuales la cirugía también se realizó en la infancia (y a quienes también se les hizo seguimiento por varios años), hace posible recomendar la reconstrucción de los defectos nasales, no importa su etiología, en la niñez, preferiblemente en la edad preescolar, con el objetivo de evitar los problemas psicológicos y de adaptación que puedan ocurrir.

Palabras claves: Mordeduras, nariz, lactante, reconstrucción, colgajo.

Forty-Six Years in the History of a Nose

Abstract

This paper is about a description of 46 years of history, evolution and results of an emergency-made forehead skin flap, aimed to provide inmediate skin cover on the rat-bitten nose of a 5-­month-­old baby, who suffered an 80% nose skin loss. The emergency intervention allowed preservation of the exposed skeletal elements and the nose function. The esthetic aspect of the nose is normal and matches his facial characteristics. This has made possible for the patient to have a normal life.

Medical follow-­up and patient´s pictures in different moments of his life allow us to evaluate pre-operative objectives, evidently showing that flap growth and the reconstructed nose as well– are normal and harmonious with facial structures. The successful results obtained in this patient and in others, where surgery was also performed at infancy (also followed over a long period of time) support advice to reconstruct nasal defects of whatever etiology at infancy, preferably in pre-­school ages, in order to avoid psychological and adaptation problems.

Key Words: Bites,nose toddler, reconstruction, flap

Introducción

La nariz, por su localización y proyección tridimensional en el centro de la cara, está expuesta a múltiples traumatismos y enfermedades que con frecuencia requieren de procedimientos de cirugía
plástica reconstructiva, para tratar las secuelas anatómicas, funcionales, estéticas y por la desfiguración que ocasionan.

Se presenta la evolución y resultados obtenidos después de 46 años, de una nariz reconstruida de urgencia a la edad de cinco meses.

Caso Clínico

Se trataba de un niño de cinco meses de edad, traído de urgencia al Instituto Materno Infantil de Bogotá en marzo de 1968.

Hallazgos

El lactante presentaba heridas múltiples causadas por mordeduras de ratas en la cara y las manos con pérdida del 80% de la piel de la nariz; área cruenta que se extendía desde la punta hasta la región interciliar, con exposición parcial de algunos elementos del esqueleto osteocartilaginoso de la punta, del dorso y la Glabela. Existían algunos fragmentos de piel viable en la parte izquierda de la nariz, punta, región columelar y borde libre de las narinas. La mayor parte del recubrimiento interno estaba indemne.

Se intervino cuatro horas después de su ingreso, con anestesia general, para practicarle una limpieza quirúrgica y la construcción de una nueva cobertura cutánea empleando un colgajo de piel de la frente; con este procedimiento se buscaban soluciones específicas inmediatas para el tratamiento de la urgencia y a largo plazo otros posibles resultados que eran aleatorios, inciertos y circunstanciales, dependientes del crecimiento y desarrollo que se pudieran presentar en el futuro en el colgajo utilizado para la reconstrucción, en la nariz reconstruida y en la relación armónica de esta con el crecimiento de los otros elementos y estructuras de su cara.

Tratamiento

a. Se practicó una limpieza quirúrgica meticulosa y desbridamiento en las heridas de manos y cara.
b. En la nariz, se eliminaron los fragmentos de piel viable, localizados en la parte izquierda del dorso y la punta;; de este modo se aumentó el área cruenta a la totalidad de la nariz, para tratarla como una Unidad estética (1-­7) y recuperar las unidades topográficas y subunidades anatómicas regionales perdidas. Solamente se conservó la piel de la región columelar y del borde de las alas nasales.
c. Para cubrir el área cruenta de la nariz, y tratar la urgencia se planeó, delineó y levantó un colgajo de piel de la frente con el fin de proporcionar una cobertura cutánea adecuada para conservar las estructuras esqueléticas expuestas, los núcleos de crecimiento, las funciones, y también conseguir desde la niñez un aspecto estético aceptable para la nariz reconstruida.

Justificación

Se consideró que por la gravedad de la lesión había necesidad de emplear un procedimiento quirúrgico que solucionara hasta donde fuera posible los problemas anatómicos, funcionales y estéticos.

Por su textura, color y aspecto, se pensó que el colgajo de piel frontal sería la mejor opción de tratamiento para prevenir, aliviar y mitigar los graves trastornos sicológicos y de desadaptación social, que suelen presentarse, en el paciente y en sus familiares, como consecuencia de una desfiguración facial.

Estos problemas y secuelas, se observaron en todos los pacientes adultos que sufrieron lesiones
similares en la infancia causados por mordeduras de roedores o de otros animales y fueron tratados con procedimientos médicos conservadores, necesitando posteriormente de múltiples y complejas intervenciones de cirugía reconstructiva, además de diferentes tratamientos psicológicos.

El empleo inmediato de urgencia del colgajo de piel de la frente nos permitiría:

1. Asegurar la vitalidad y sobrevivencia de los elementos esqueléticos expuestos, con el aporte sanguíneo adicional llevado por el colgajo.

2. Conservar y proteger los centros y núcleos con potencial de crecimientos existentes, necesarios
para el desarrollo y crecimiento futuros de la nariz reconstruida y del 1/3 medio facial del paciente.

3. Mantener la cobertura interna, protegiendo la permeabilidad y función de las vías respiratorias superiores.

Además, creíamos que con el empleo inicial del colgajo, este podría traer otros beneficios futuros al paciente, como:

4. Aportar desde la infancia una buena apariencia estética a la nariz reconstruida.

5. Ayudaría a prevenir y disminuir los efectos devastadores que conlleva una desfiguración grave, como lo es la pérdida de la nariz, con las inevitables consecuencias psicológicas y de adaptación social para el paciente y su familia.

6. Permitir una mejor calidad de vida para el paciente y su familia.

En este primer tiempo quirúrgico, se diseñó y levantó un colgajo paramediano de piel de la frente con prolongación hacia el lado derecho de la misma, aumentándose así el área del colgajo; se dejó su pedículo aprovechando las arterias supra ciliares y trocleares izquierdas ( figuras 1A, 1B, 1C).

Colgajo Rotado a su Nueva Posición

Para facilitar el cierre del área dadora se deslizaron colgajos de piel de las zonas adyacentes, difícil de cubrir por la convexidad anatómica normal en la frente de un niño de esta edad (figura 1D).

En las siguientes fotografías, se aprecia en forma resumida la evolución fotográfica y clínica del paciente en diferentes épocas, desde la re construcción, marzo 9 de 1968, hasta después de 46 años, marzo 11 de 2014.

Control a la edad de 3 Años

El paciente fue intervenido nuevamente en dos ocasiones, a los 10 años; se corrigieron algunas cicatrices existentes en la unión del colgajo con la piel normal.

La segunda intervención se hizo a la edad de 16 años; se levantó la parte distal del colgajo, para retirar algunos folículos pilosos y los cabellos (llevados en el colgajo inicial) que crecían en la punta de la nariz reconstruida, como respuesta de estos elementos al estímulo hormonal normal, de acuerdo con el desarrollo somático general del paciente.

Edad 24 Años y Cinco  Meses

Control a la Edad de 36 Años

En las fotografías anteriores, se aprecia en forma resumida la historia de la nariz reconstruida a los 5 meses: el aspecto de la lesión original, la cirugía inicial, la evolución y el estado actual después de 46 años.

Estado Actual después de 46 años

Se demuestra wen forma objetiva, clara e incuestionable, que el desarrollo y crecimiento del colgajo, la nariz y del tercio medio facial han sucedido en forma normal y en armonía con el resto de estructuras de la cara del paciente; además, la apariencia estética de la nariz es muy buena.

Igualmente, se observa el aspecto de las cicatrices residuales en el área dadora del colgajo, y la apariencia final de la nariz y del rostro del paciente después de 46 años de la reconstrucción.


1 Médico Cirujano Plástico. Universidad Nacional de Colombia. Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina.

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