Cirugía Endoscópica Transluminal: ¡Es Posible!

Arecio Peñaloza-Ramírez1, Fabián Agudelo-Varón2, Raúl Pinilla-Morales2,
Javier Álvarez-Castañeda2, Pedro Aponte-Ordóñez3

Resumen

Introducción: La cirugía endoscópica trasluminal es una técnica de ingreso a través de orificios naturales a la cavidad peritoneal y a los órganos allí contenidos, que busca disminuir los efectos adversos y las complicaciones de los procedimientos abiertos, acorde con la tendencia mundial de obtener resultados iguales a través de abordajes menos invasivos. Objetivos: Determinar las complicaciones de la cirugía endoscópica transluminal para la revisión de la cavidad peritoneal y la toma de biopsia hepática en cerdos. Metodología: Estudio experimental en 12 cerdos. Se tomó biopsia hepática transgástrica y se hizo un seguimiento durante 30 días, evaluando complicaciones y mortalidad. Al final se realizó autopsia al animal. Resultados: No se encontró mortalidad intraoperatoria. La mediana de tiempo quirúrgico fue de 84,5 minutos (RIQ 76-­99). Se utilizaron para el cierre de la gastrotomía en promedio 7,8 clips (DE 3.5). En la peritoneoscopia se observó el intestino delgado, bazo, hígado y colon en la mayoría de los casos. La calidad de la biopsia hepática fue buena en 10 especímenes. La cicatrización gástrica fue adecuada en el 81.8%. Se encontraron cultivos de líquido peritoneal positivos en 9 casos. Conclusiones: La técnica requiere destreza y la peritoneoscopia es difícil por la falta de apoyo del equipo al maniobrar en retroflexión. El potencial de la técnica y el enorme beneficio para los pacientes son razones suficientes para continuar avanzado en este tipo de abordajes.

Palabras claves: Cirugía endoscópica por orificios naturales, complicaciones, biopsia hepática.

Transluminal Endoscopic Surgery: Is Feasible!

Abstract

Introduction: Transluminal endoscopic surgery is a technique that allows access to the peritoneal cavity and the organs contained therein through natural orifices, seeking to reduce the adverse effects and complications of open procedures, in line with the global trend of obtaining same results with less invasive approaches. Objective: To determine complications of transluminal endoscopic surgery while exploring the peritoneal cavity and performing a liver biopsy in pigs. Methodology: This is an experimental study done in 12 pigs. Transgastric liver biopsy was taken and animals were followed for 30 days, evaluating complications and mortality. At the end, an autopsy was performed in the animal. Results: No intra-­operative mortality was found. The median operative time was 84.5 minutes (IQR 76-­99). 7.8 (SD 3.5) clips on average were used for gastrotomy closure. During peritoneoscopy, small intestine, spleen, liver and colon were observed in most cases. Quality of liver biopsy was good in 10 specimens. Gastric healing was adequatein 81.8%. Peritoneal fluid cultures were positive in 9 cases. Conclusions: This technique requires a skillful operator, since peritoneoscopy is difficult because equipment does not support retroflexion maneuver. Potential of the tecchnique and the huge benefit to patient are sufficient reasons for developing this type of approaches.

Key words: natural orifice endoscopic surgery, complications, liver biopsy .

Introducción

La endoscopia flexible ha complementado su evolución impulsando el perfeccionamiento de equipos e insumos que han permitido el desarrollo de técnicas complejas (ablación y resección de mucosa, disección submucosa, entre otras) (1).

Siempre se había considerado como límite anatómico de los procedimientos endoscópicos digestivos a la muscular propia, por lo que una solución de continuidad de la misma, se consideraba una complicación, que obligaba una cirugía reparadora urgente. Este concepto cambió radicalmente después del primer reporte de peritoneoscopia en cerdos, con realización de biopsia hepática, publicado por Kalloo et al (2), quienes demostraron que la incisión de la pared gástrica podía efectuarse sin causar lesiones a órganos vecinos, permitiendo así, la exploración de la cavidad peritoneal. Luego de la insuflación de aire en la cavidad, llevaron a cabo la toma de biopsia hepática y finalmente realizaron el cierre gástrico de forma segura, por lo que propusieron este abordaje como alternativa a la laparoscopia y a la laparotomía.

En humanos, la cirugía transluminal se ha realizado en numerosos centros con resultados prometedores (3-­6). En el 2004 se reportó la primera apendicectomía en humanos por abordaje transgástrico (3). En el 2005, la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) y la Society of American Gastrointestinal Endoscopic surgeons (SAGES), decidieron generalizar el concepto de estas cirugías bajo el nombre de Natural Orifice Trasluminal Endoscopic Surgery (NOTES) (7); realizándose el primer congreso de NOTES, en el 2006, en Arizona (8). En 2011, Auyang et al compilaron los reportes de más de 430 procedimientos en humanos, algunos sin ayuda laparoscópica, lo que demuestra la vigencia de la técnica y el interés en desarrollarla (9).

En Colombia, se realizó un estudio de abordaje transgástrico por vía oral en tres cerdos, el cual concluyó que el procedimiento es técnicamente viable. Desafortunadamente, no se evaluó la sobrevida de los cerdos (10).

El objetivo general de este estudio es determinar las complicaciones de la cirugía endoscópica transgástrica, para peritoneoscopia y toma de biopsia hepática en cerdos. También se busca describir las características de la técnica endoscópica, establecer la frecuencia de complicaciones, determinar la posibilidad de obtener tejido hepático mediante pinza de biopsia y cuantificar la mortalidad de los cerdos durante el procedimiento o después del mismo.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio experimental en doce cerdos (dada la imposibilidad de realizar un cálculo de muestra y considerando estudios previos) de la misma raza (Sus scrofus domesticus), de edades similares, con peso entre 37 y 48 kg, provenientes del mismo criadero y saludables de acuerdo con la certificación del médico veterinario.

El procedimiento endoscópico fue realizado en salas de cirugía y bajo anestesia general, administrada por un médico veterinario anestesiólogo utilizando videogastroscopios ( Fujifilm EG -250WR5 y EG – 250CT5 con procesador EPX 2200 con iluminación de luz xenón) de canal único, esterilizados con óxido de etileno. Previa administración del antibiótico profiláctico endovenoso (Amikacina – Metronidazol) se llevó a cabo asepsia y antisepsia de la cavidad oral y del abdomen del cerdo con yodopovidona. A través de la cavidad oral y bajo visión endoscópica, se introdujo sobretubo esofágico (Guardus, US Endoscopy, 711148) hasta el esófago, para posteriormente hacer una esofagogastroduodenoscopia diagnóstica.

Luego de la insuflación gástrica y mediante digitopresión y transiluminación, el mejor sitio para punción transparietal gástrica fue identificado. Se irrigó una solución de Polimixina B 500 UI en 250 ml DAD 5% sobre el sitio de punción. Con aguja plástica No.14 y bajo visión endoscópica se realizó punción transparietal hasta el estómago y, a través de ésta, se extrajo una guía flexible (jagwire Boston Scientific M0055658010) introducida previamente por el canal de trabajo del endoscopio. Sobre dicha guía y a través del canal de trabajo se avanzó un esfinterótomo de arco ( Ultratome XL Boston Scientific, M00532810) y se realizó gastrotomía por medio de electrocirugía (figura 1).En ocasiones la utilización de un papilótomo de aguja ( Microknife XL, Boston Scientific, M00532810), un balón de dilatación neumática ( CRE, Boston Scientific, M005583300) o ambos fueron requeridos para ampliar el orificio y lograr ingresar a la cavidad peritoneal.

Posteriormente y a través de la gastrotomía, se efectuó exploración de la cavidad peritoneal y se tomó biopsia hepática con pinza (Conmed,ref 000382) (figura 2). Por último la gastrotomía fue cerrada por medio de ganchos metálicos ( Ezclip, Olympus, HX610090L)(figura3). Luego de terminado el procedimiento, el médico veterinario anestesiólogo recuperó al animal, según el protocolo establecido, y lo trasladó a un corral individual para observación clínica.

Gastrotomía EndoscópicaBiopsia Hepática
Cierre Gastrotomía con GanchosCierre de Gastrotomía (Autopsia)

Durante el procedimiento fueron evaluados: tiempo quirúrgico, órganos visualizados, lesiones intraoperatorias, número de ganchos metálicos utilizados para el cierre gástrico y mortalidad (quirúrgica y posquirúrgica). Durante 30 días, un médico veterinario hizo seguimiento clínico diario de los animales, para evaluar complicaciones y mortalidad.

Terminado este periodo y en presencia de uno de los investigadores, un médico veterinario patólogo efectuó la necropsia del animal, evaluando complicaciones de la cirugía endoscópica. La calidad del cierre gástrico y la obtención de tejido hepático, fueron verificados mediante estudio histopatológico realizado en un laboratorio especializado en animales. Se evaluó la presencia de bacterias en líquido peritoneal, por cultivo del mismo. Las variables cualitativas se analizaron por frecuencias y las cuantitativas por medidas de tendencia central y dispersión en STATA 10.

Se tuvieron en cuenta las disposiciones determinadas en la Ley 84 de 1989 así como las anotadas en el artículo 87 de la Resolución No. 8430 de 1993. Estas incluyen, la adquisición legal de los animales y la utilización del número mínimo de los mismos. De la misma forma, estos no se dejaron de tratar como seres sensibles;; se hizo lo necesario para evitarles dolor y fueron sacrificados sin sufrimiento. El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – Sociedad de Cirugía de Bogotá.


1 Jefe Programa de Especialización en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud ­ Sociedad de Cirugía de Bogotá;; Jefe Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva Hospital de San José; Miembro de Número Sociedad de Cirugía de Bogotá, Miembro Correspondiente Academia Nacional de Medicina.
2 Médico, Residente de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá.
3 Médico, ESP. Instructor Asistente, Programa de Especialización en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá. Especialista, Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Hospital de San José.

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