Cuarenta y Seis Años en la Historia de una Nariz: Discusión

La amputación de la nariz era una práctica frecuente en algunas culturas de la antigüedad; se imponía como castigo a prisioneros de guerra, a los ladrones y a las mujeres adúlteras entre otros, para señalarlos, deshonrarlos y así pudieran ser reconocidos o identificados fácilmente en su entorno. Desafortunadamente, estas costumbres crueles e inhumanas aún persisten y se practican en algunos países.

La desfiguración anatómica y fealdad producida por la pérdida de la nariz, estimuló el ingenio, la imaginación, la destreza y habilidades de los cirujanos de la antigüedad, quienes desarrollaron diferentes técnicas y métodos para la reconstrucción nasal, dando origen a la Cirugía Plástica Reconstructiva (8,9).

La historia de nuestra especialidad es pródiga en ejemplos de cirugías reconstructivas de diferentes órganos, técnicas que se remontan a épocas remotas. En la actualidad, con el actuar y proceder de grandes y expertos cirujanos que se han dedicado a la restauración y reparación de la nariz, se obtienen resultados extraordinarios (8, 9 ,10).

La reconstrucción de la nariz siempre ha representado un desafío para el cirujano plástico, por los graves y múltiples problemas anatómicos, funcionales, psicológicos y estéticos que ocasionan, y las dificultades a solucionar.

Los métodos de reconstrucción de la nariz, son innumerables y aquí únicamente hacemos referencia al método que se utilizó en este paciente.

El colgajo de piel tomado de la parte central de la frente para la reconstrucción nasal o “Colgajo indio”, como universalmente se conoce, fue descrito por Susrhuta, 600 años a.C., también utilizaban tejidos de la cara y áreas adyacentes a la lesión, pero no construían una cobertura interna, aun cuando colocaban cañas de bambú para que el paciente pudiera respirar durante el proceso de curación. Se cree que este procedimiento fue empleado hace cientos de años (8, 9, 11).

Es indispensable aclarar y precisar que este procedimiento fue ideado y creado para restaurar la pérdida de la nariz en pacientes adultos, en las sufridas por los guerreros, o en las amputaciones que practicaban como castigo.

La reparación de las pérdidas parciales o totales de la nariz con este procedimiento, ha sido motivo de una gran cantidad de publicaciones, textos, libros, estudios, ensayos y trabajos, que muestran la bondad y resultados excelentes obtenidos con este colgajo. En ellos se expone la historia, evolución y las numerosas innovaciones que se han hecho para mejorar el procedimiento por parte de hábiles, ingeniosos y experimentados cirujanos de todas las épocas y lugares, con excelentes resultados (5).

La extraordinaria utilidad y las ventajas de este antiquísimo método de reconstrucción, hace que continúe siendo muy apreciado y empleado en la actualidad, con modificaciones técnicas y perfeccionamientos, de acuerdo con el avance de los conocimientos anatómicos, quirúrgicos, habilidades y destrezas de los cirujanos, pero conservando en esencia los principios, conceptos e ideas originales. Para las reconstrucciones parciales o totales de la nariz en el paciente adulto, la piel de la frente es considerada como la mejor opción en la mayoría de los casos, por su excelente vascularización, calidad, color, apariencia, textura y los excelentes resultados estéticos que proporciona este antiguo y conocido Colgajo Indio. Además, otra ventaja del colgajo de piel frontal es su proximidad al defecto a reparar que evita posiciones e inmovilizaciones incómodas reduciendo la estadía hospitalaria y costos al paciente, puesto que algunas intervenciones pueden hacerse con anestesia local en forma ambulatoria en el paciente adulto.

En el niño no se recomendaba su empleo por las dudas e incertidumbre que se planteaban acerca del crecimiento y desarrollo futuros del colgajo y de la nariz reconstruida, en relacion con el del resto de las estructuras de la cara (11,18). Se argumentaba que la piel de la frente se debería proteger como una reserva de tejido para la reconstrucción definitiva de la nariz, cuando la cara hubiera terminado su crecimiento, este concepto primó durante mucho tiempo.

Sin embargo, estas conductas de aplazamiento de la reparación hasta la edad adulta, condenaban a estos pacientes y familias a llevar una penosa, pobre y miserable calidad de vida causada por la pérdida anatómica, funcional y desfiguración facial, ocasionándoles además, graves inconvenientes y problemas psicológicos por el rechazo social que sufren desde su niñez, en esta fase crítica y definitiva para la formación y desarrollo de su propia imagen, autoestima, personalidad y sociabilización.

El empleo del colgajo de piel de la frente para la reconstrucción de la nariz, tampoco fue ideado o pensado como un tratamiento quirúrgico inmediato o de urgencia para la reparación de pérdidas traumáticas de la nariz de los niños y su empleo en estas circunstancias especiales, en este paciente, así como su seguimiento y resultados después de 46 años, es el motivo de este artículo.

Revisión de la Literatura

La literatura sobre el empleo del colgajo de piel de la frente para la reconstrucción nasal en niños es escasa, generalmente se refiere a pacientes a quienes se les ha programado el colgajo como un procedimiento que forma parte de un plan de reparación o corrección de malformaciones congénitas o de secuelas traumáticas, no como tratamiento inicial de urgencias.

La mayoría de las comunicaciones son posteriores al conocimiento y divulgación de este paciente, el cual fue publicado en el libro de Burget y Menick en 1994, y los tiempos de seguimiento postoperatorios son menores.

Dentro de esas publicaciones están las reportadas recientemente por Pittet y Montandon (12);Kadbuc, Persing y Shin (13);; Giuliano, Andrades y Benítez (14);; Burget (5);; Pérez (15). Exner, Gohritz, Stechl, Ghola (16), informaron sobre el empleo del colgajo en una cirugía programada para la reconstrucción de una malformación vascular de la nariz en una niña de cuatro meses y seguimiento de 20 años.

Penn (17) en 1967 informó sobre el uso de un colgajo frontal para reconstruir la nariz a un niño de un año, quien había sufrido la pérdida de su nariz a los pocos días de nacido por mordeduras de “ratas de campo”. Muestra en su publicación un buen resultado, con seguimiento hasta los 14 años.

Ortiz Monasterio y Olmedo (18) en 1981, presentaron la reconstrucción de la nariz en un niño de cinco años quien había sufrido la pérdida de la nariz por mordedura de ratas, informan de las múltiples intervenciones quirúrgicas que requirió el paciente, por la falta de crecimiento adecuado del colgajo practicado a esa edad.

Los dos artículos mencionados, son los únicos que señalan como factor etiológico de la pérdida de la nariz, las mordeduras de ratas.

El paciente del presente artículo se intervino de urgencia en marzo de 1968 a la edad de cinco meses. Fue publicado inicialmente en 1994 en forma resumida e ilustrada, en el libro de Burget y Menick (6) y en 2012 (5). En diferentes comunicaciones personales y en sus libros, Burget ha manifestado que “este paciente es el de menor edad a quien se ha tratado con este método de reconstrucción nasal ( colgajo de piel de la frente) y su seguimiento a largo plazo, comprueba y aclara las dudas que existían sobre el crecimiento del colgajo en proporción con el crecimiento y desarrollo normales de la nariz y de las otras estructuras de la cara, interrogantes que habían sobre los colgajos realizados en la infancia para la reconstrucción de la nariz” (5, 6).

Consideraciones generales acerca de las heridas causadas por mordeduras por ratas

En nuestro medio, las mordeduras por ratas eran un motivo frecuente de consulta y de atención especializada en los servicios de pediatría y/o de cirugía plástica, de los hospitales públicos o asistenciales, y de atención de pacientes adultos con secuelas de mordeduras, adonde acudían los pacientes más pobres y desprotegidos de la sociedad, circunstancias, que me permitieron ver y tratar numerosos pacientes con esta patología.

Por lo general esos niños eran dejados solos durante algún tiempo mientras sus madres trabajaban, al igual que sucedía y ocurre aún en numerosos “países en vías de desarrollo” (2, 3). Sin embargo, estos roedores tienen presencia en todas partes, pero proliferan en ambientes desaseados, insalubres y miserables, constituyendo un grave problema socio-­económico y de salud pública, por las múltiples enfermedades que transmiten.

Desde el punto de vista médico, es necesario mencionar, asi sea en forma superficial, que encontramos muchas especies de ratas, las más conocidas son la Rattus-­Ratus o rata gris, y el Ratus Muris o Ratón común, que usualmente habitan en alcantarillas, desagües y lugares poco aseados.

En la saliva y deyecciones de estos roedores se encuentran numerosos gérmenes, como por ejemplo: “Spirillum minus, Leptospira interrogans Pasteurella multocida, Streptobacillus moniliformis,staphylococcus ssp. C. -Negativos” los cuales producen enfermedades como la “Fiebre por mordedura de rata o Sodoku, conocida anteriormente como fiebre de Haverhill“, la “fiebre Estrepto-bacilar” la “fiebre espirilar“, la “Estrepto – bacilosis, que aparecen días después de la mordedura (3). También pueden trasmitir el “Hanta virus“, que causa graves problemas pulmonares y renales.

El cuadro clínico de las afecciones mencionadas se caracteriza por: fiebre, cefalea, mialgias y malestar general, por lo que una vez practicada la cirugía y recibida la atención inicial, deben permanecer hospitalizados por un período prudencial, para tratamiento con antibióticos, observación médica rigurosa y atención permanente de enfermería (3, 4).

El tratamiento médico comprende además la profilaxis antitetánica, antirrábica administración de líquidos parenterales, electrolitos y transfusiones cuando sea necesario, para estabilizar al paciente.

La mayoría de las mordeduras se localizan en las áreas en donde quedan restos de alimentos, como en la cara, la boca, la nariz y en las manos. Las heridas por dentelladas sin pérdida de tejidos, después de una limpieza quirúrgica exhaustiva, suelen cicatrizar sin complicaciones.

El tratamiento quirúrgico especializado de estas heridas incluye una limpieza meticulosa con desbridamiento de tejidos desvitalizados y cierre primario de las heridas con reparación de las pérdidas de tejidos;; generalmente esto es posible en las de localización facial o cefálica gracias a la excelente irrigación de estas áreas.

Las pérdidas de tejidos pueden repararse con injertos o colgajos de vecindad en forma primaria preferentemente o manejarse como una “Urgencia Diferida” en las primeras horas después de ocurrido el accidente, de acuerdo con los órganos comprometidos, tiempo transcurrido del accidente, estado general del paciente, contaminación de la herida, infraestructura, dotación e instalaciones hospitalarias y presencia de personal especializado: anestesiólogo, quirófano, cirujano, enfermería, etc.

Se vieron y trataron pacientes adolescentes y adultos que habían sufrido lesiones por mordedura de ratas en la infancia y no habían recibido tratamiento quirúrgico especializado, presentaban graves secuelas anatómicas, funcionales y desfiguraciones que necesitaron de diferentes y complejos procedimientos de cirugía plástica reconstructiva, para aliviar su pobre y miserable calidad de vida. Invariablemente, sin excepción, todos tenían graves y diversos problemas psicológicos que afectaban su autoimagen, autoestima y adaptación social con una pobre calidad de vida, dificultades que también se proyectaban a sus familiares cercanos.

Por los motivos anteriores, en los niños que presenten pérdidas cutáneas nasales traumáticas, con elementos óseos o cartilaginosos expuestos parcialmente y recubrimiento interno intacto como en este paciente, se aconseja hacer una reparación proporcionando una cobertura inmediata a las estructuras comprometidas, utilizando los tejidos que sean viables, injertos cutáneos o colgajos de vecindad para prevenir la pérdida del esqueleto nasal, conservar la permeabilidad de las vías respiratorias, y buscar una buena apariencia estética desde la infancia, para minimizar las secuelas sicológicas y sociales resultantes de la desfiguración.

Anteriormente, se había practicado una reconstrucción nasal de urgencia mediante un colgajo de piel de la frente, similar al caso que aquí se presenta, se trataba de un niño de siete meses que fue hospitalizado de urgencia en el Servicio de Pediatría y Lactantes de la Unidad de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, en 1966. El paciente y su colgajo evolucionaron normalmente, este se autonomizó tres semanas después;; una vez retiradas las suturas y cicatrizadas sus heridas el niño nunca fue traído a controles, ni fue posible localizarlo. No hay ninguna documentación fotográfica de este paciente que permita informarlo en forma adecuada.

Sin embargo, la experiencia y el buen resultado inicial obtenido en este lactante, nos animó a utilizar el colgajo frontal de urgencia para la re construcción nasal en este segundo paciente que aquí se presenta.

Conclusiones

La pérdida traumática de la piel y de la nariz, causada por mordeduras por ratas es excepcional. En la literatura revisada, solamente se encontraron los casos reportados por Penn (17), y por Ortiz Monasterio y Olmedo (18). No obstante, se cree que la frecuencia debe ser mayor, dadas las condiciones de miseria y pobreza que padece una gran parte de la población mundial.

De acuerdo con la revisión de la literatura disponible, este paciente sería el más joven, a quien a la edad de cinco meses fue tratado con un colgajo de piel de la frente como tratamiento de urgencia para la construcción de una nueva cobertura nasal por pérdida de la misma, sucedida en forma traumática y desafortunada por mordeduras de ratas (3-­7) y que por la buena evolución y
resultados obtenidos, se convirtió en el tratamiento definitivo de su lesión.

Los resultados clínicos y fotográficos después de 46 años y un seguimiento durante tanto tiempo, son excepcionales y poco usuales en la literatura médica, razón por la cual se presenta este paciente. Por la experiencia obtenida y las enseñanzas que aporta en relación al crecimiento, desarrollo y utilidad en cirugía plástica reconstructiva pediátrica y demuestra que el colgajo de piel de la frente es un recurso quirúrgico excelente para el tratamiento de malformaciones congénitas o de lesiones y secuelas traumáticas de la nariz en los niños.

La documentación fotográfica del paciente, en diferentes épocas de su vida, permite concluir y comprobar en forma objetiva y evidente los siguientes hechos:

1. Que el crecimiento y desarrollo del colgajo de piel de la frente empleado para la reconstrucción de la nariz, han sucedido en forma normal y en armonía con el del resto de las estructuras faciales del paciente.
2. El colgajo de piel de la frente, permitió conservar en su totalidad las estructuras anatómicas expuestas y las funciones de la nariz, gracias a la cobertura cutánea y mayor aporte sanguíneo llevadas en el colgajo.
3. La estética y aspectos son similares a los de una nariz normal, gracias a las características de la piel de la frente, en color y textura, permitiéndole al paciente disfrutar una vida relativamente normal.
4. Al parecer, este sería el paciente de más corta edad (5 meses) a quien se le ha hecho este colgajo, como tratamiento de urgencia para tratar una pérdida traumática por mordedura de ratas del 80 % de la piel de la nariz, de acuerdo a la literatura revisada.
5. También es probable que este sea uno de los pacientes con un seguimiento y control, a más largo plazo, por parte de su cirujano inicial.

La experiencia, y buenos resultados obtenidos, documentados y evidenciados en narices que se reconstruyeron en la infancia y los controles en la edad adulta de estos pacientes, intervenidos para el tratamiento de malformaciones congénitas o la corrección de secuelas traumáticas, nos permiten destacar y recomendar la reparación y reconstrucción quirúrgica nasal en la niñez.

Es necesario, como en todo acto médico o procedimiento quirúrgico, individualizar, analizar y evaluar cuidadosamente las lesiones y las necesidades de cada paciente, para obtener los mejores resultados y mejorar definitivamente sus problemas en el menor número de intervenciones; dándoles las posibilidades de tener desde una edad temprana una niñez normal y mejor calidad de vida, interviniéndolos preferentemente en la edad preescolar.

Las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva practicadas a numerosos niños, les ha brindado la posibilidad de llevar una vida normal, evitándoles padecer las graves y desastrosas secuelas anatómicas, funcionales, estéticas, psicológicas y sociales, que suelen acompañar a una desfiguración facial. (19-23).

Algunas de las situaciones anotadas se proyectan y afectan a los familiares cercanos del paciente,
quienes presentan sentimientos de culpabilidad, sobrellevan, padecen y comparten las secuelas ocasionadas por la desfiguración del niño, sufridas en tan deplorables circunstancias. El control clínico y los resultados obtenidos en este paciente durante más de 46 años (figura 1A – 9C) se consideran como un hecho inusual único, satisfactorio y gratificante en el ejercicio profesional y de la especialidad.

Agradecimientos

Al personal médico y paramédico que laboraba en salas de cirugía y en la Unidad de Cirugía Pediátrica en marzo de 1968 en el Instituto Materno Infantil de Bogotá. A los familiares del paciente, por la colaboración y constancia para traerlo a controles médicos en la infancia, y a la voluntad y perseverancia del paciente para asistir periódicamente a control con su cirujano tratante,
durante tanto tiempo.

Referencias

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3. Pérez O. Lesiones por Mordeduras. En: Escobar J, Aristizabal G, Murcia A. (Ed.). Urgencias en Cirugía. 3ª Ed. Bogotá. 1982:764-­8.
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5. Burget G. Aestetic Reconstruction of the Child’s Nose. Ed. Gary Burget 2012.
6. Pérez-­Silva O. In Burget, G. and Menick, F. (Eds). Aesthetic Reconstruction of the Nose. Mosby-Year Book, Inc. 1992: 466-7.
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12. Pittet B, Montandon D. Nasal reconstruction in children. A review of 29 cases. J Craniofac Surg.1998;9 (6):522-­8
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Recibido: Febrero 25, 2015
Aceptado: Marzo 11, 2015

Correspondencia
Orlando Pérez Silva
[email protected]

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