Área Clínica, XIV Premio Aventis, El Análisis de Sensibilidad

La influencia de la incertidumbre de los datos, sobre los resultados en cada uno de los modelos se midió mediante análisis de sensibilidad. Se realizó un número importante de pruebas de una vía con los diferentes valores de probabilidades, utilidades, costos y QALYS definidas en los árboles. Para efectos del análisis de sensibilidad se ingresaron al mismo tiempo los valores máximos y mínimos de cada variable. Adicionalmente, se condujeron análisis de dos vías que permitieran medir el impacto sobre las razones de costo-utilidad de las variaciones en el costo según la fluctuación en las probabilidades de equivocarse con las diferentes pruebas y el tipo de desenlace obtenido. Cuando se realizó el análisis a una sola vía de la variable Cmibi se observó que independiente del costo de la perfusión miocárdica en reposo, dentro del rango definido, la decisión más favorable es el uso de la perfusión miocárdica en reposo en urgencias. Al cambiar las probabilidades de tener un resultado positivo que, según lo encontrado en la literatura, fluctúa entre 0.23 y 0.46, la estrategia más favorable es la de usar la perfusión miocárdica. De otro lado, al realizar los múltiples análisis cambiando el valor de las utilidades y de las probabilidades en todos los escenarios la perfusión miocárdica fue una mejor alternativa. Discusión A medida que la toma de decisiones en salud se ha convertido en un proceso cada vez más complejo, la mejor evidencia disponible y las medidas adecuadamente estructuradas han ido reemplazando la opinión de los expertos.

Árbol A Razones de Costo-Utilidad

FIGURA 7:
ÁRBOL A RAZONES DE COSTO-UTILIDAD

Árbol B Razones de Costo-Utilidad

FIGURA 8:
ÁRBOL B RAZONES DE COSTO-UTILIDAD

Árbol C Razones de Costo-Utilidad

FIGURA 9:
ÁRBOL C RAZONES DE COSTO-UTILIDAD

La meta de los estudios de análisis de decisiones es medir todo el proceso de la toma de decisiones.

El análisis de decisiones del cálculo de la utilidad esperada es un paso muy importante en las investigaciones sobre toma de decisiones que permite calcular la probabilidad global de que un determinado desenlace ocurra en un proceso específico de decisión. Por lo tanto, la utilidad esperada debe verse como una probabilidad que toma en cuenta el valor relativo del desenlace (39). Ha probado ser una herramienta de gran utilidad -si bien imperfecta- como marco de juicio para analizar la conductas en escenarios de incertidumbre (38).

Los pacientes con infarto agudo del miocardio que por equivocación son enviados a la casa pueden llegar a tener mortalidades a corto plazo hasta del 25%, esto representa por lo menos el doble de lo que se esperaría si se hospitalizan (42).

La existencia de pruebas confiables que puedan usarse tan temprano como sea posible una vez iniciados los síntomas que permitan clasificar cuáles pacientes con dolor torácico con electrocardiograma normal o no diagnóstico son de bajo riesgo y pueden ser dados de alta para su estudio en forma ambulatoria son de gran utilidad. El porcentaje de pacientes sin alteraciones electrocardiográficas concluyentes de isquemia o infarto que cumplan criterios para iniciar terapias fluctúa entre 3-35% (6;7). Las troponinas cardíacas T e I, son más específicas para determinar lesión cardíaca que la CK-MB. Después de la lesión cardiaca, el máximo nivel de sensibilidad se alcanza entra la décima y la duodécima horas. Pasado este tiempo las troponinas detectan virtualmente todos los infartos agudos del miocardio (13).Sin embargo, la sensibilidad de las troponinas a las ocho horas puede estar alrededor de 50% y puede ser tan baja como del 25% en las primeras cuatro horas (12;14). Lee menciona un estudio realizado con técnicas rápidas en 773 pacientes consecutivos con dolor precordial sin elevación del segmento ST en el cual 94% de los pacientes con infarto tuvieron troponina T positiva y la totalidad presentó troponina I positiva en las primeras seis horas (13). Por lo tanto, parecería que el tiempo crítico de la confiabilidad de las troponinas está alrededor de las seis horas. Además, las pruebas enzimáticas no pueden diferenciar angina inestable sin infarto de dolores precordiales no cardiacos.(29).

De otro lado, todos los pacientes con infarto o angina inestable tienen estudios de perfusión miocárdica en reposo anormal en el momento de la admisión. Si dentro de las primeras seis horas de iniciados los síntomas existiera una forma confiable de estratificar el riesgo de cada paciente, se podría ganar una gran oportunidad de salvar tejido miocárdico. Adicionalmente, un resultado en reposo negativo, seguido por una prueba de esfuerzo puede reducir significativamente los costos y el tiempo de hospitalización de aquellos pacientes con dolor precordial y electrocardiograma no diagnóstico (16).

Los árboles de decisiones planteados incluyen todos los desenlaces realistas posibles y en todas las circunstancias las utilidades esperadas favorecen el uso de la perfusión miocárdica tomográfica con isonitrilos en reposo en aquellos pacientes que consultan a urgencias con electrocardiograma normal o no diagnóstico. Estos hallazgos fueron consistentes en el escenario con las mejores probabilidades y utilidades (el mejor caso) y también en el escenario desfavorable con las peores probabilidades y utilidades (el peor caso). Los hallazgos están de acuerdo con estudios económicos previos en donde se encontró que la evaluación de los pacientes con dolor torácico en urgencias mediante el uso de la perfusión miocárdica en reposo no solamente es segura y efectiva sino también potencialmente capaz de reducir en forma importante los costos del cuidado médico de estos pacientes. (29;30)

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar cabe la posibilidad de que las pruebas para medición de troponinas denominadas de complejos de alta afinidad puedan cambiar significativamente la habilidad del estudio para estratificar el riesgo más tempranamente. En segundo lugar, estos resultados son solo aplicables a aquellos centros que cuenten con todas las facilidades. En tercer lugar los costos incluidos son específicos de cada centro. Por último, el análisis de sensibilidad aplicado a los valores de la utilidades esperadas –mejor caso, peor caso- puede no ser tan probable en la medida que se ha discutido sobre la posibilidad que los cambios en la incertidumbre se produzcan en la misma dirección.(39).

Cada médico de urgencias necesita decidir con qué nivel de certeza y de responsabilidad puede dar de alta un paciente que con dolor torácico tiene una sola troponina negativa en las primeras doce horas.

Conclusiones

La estrategia de utilizar la perfusión miocárdica tomográfica y gatillada con sestamibi en reposo en urgencias en pacientes con dolor torácico típico o atípico y electrocardiograma normal o no diagnóstico en las primeras seis horas de iniciados los síntomas parece ser una decisión favorable y costo-útil para el paciente y para los recursos del sistema de salud.

Referencias

(1) Strussman BJ. National hospital ambulatory Medical Care survey 1995 Emergency Department Survey. Advance Data from vital health statistics Hyattsville. Public Health Service 1997.
(2) Cardiology preeminence Roundtable. Perfecting MI ruleout: Best practice for emergency evaluation of chest pain. Washigton DC. The advisory Board Company. 1994. Ref Type: Catalog.
(3) Lewis W AE. chest pain emergency units. Curr Opin Cardiol 1999; 14:321-328.
(4) Fibrinolitic Therapy Trial (FTT) Colaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994; 343(8893):311-322.
(5) Langer A, Freeman MR, Armstrong PW. ST segment shift in unstable angina: pathophysiology and association with coronary anatomy and hospital outcome. J Am Coll Cardiol 1989; 13(7):1495-1502.
(6) Abbott JA, Scheinman MM. Nondiagnostic electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction. Clinical and anatomic correlations. Am J Med 1973; 55(5):608-613.
(7) Lee TH, Cook EF, Weisberg M, Sargent RK, Wilson C, Goldman L. Acute chest pain in the emergency room. Identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med 1985; 145(1):65-69.
(8) Gibler WB, Runyon JP, Levy RC, Sayre MR, Kacich R, Hattemer CR et al. A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department. Ann Emerg Med 1995; 25(1):1-8.
(9) Farkouth ME, Smars PA, Reeders Gs, et al. A Clinical trial of chest pain unit observation for patients with unstable angina. Chest pain evaluation in the emergency room (CHEER) investigators. N Engl J Med 1988; 339(26):1882-1888.
(10) Jesse RL, Kontos MC. Evaluation of chest pain in the emergency department. Curr Probl Cardiol 1997; 22(4):149-236.
(11) Puleo PR, Meyer D, Wathen C, Tawa CB, Wheeler S, Hamburg RJ et al. Use of a rapid assay of subforms of creatine kinase-MB to diagnose or rule out acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994; 331(9):561-566.
(12) Kontos MC, Anderson FP, Alimard R, Ornato JP, Tatum JL, Jesse RL. Ability of troponin I to predict cardiac events in patients admitted from the emergency department. J Am Coll Cardiol 2000; 36(6):1818-1823.
(13) Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000; 20;342(16):1187-1195.
(14) Nichol G, Walls R, Goldman L, Pearson S, Hartley LH, Antman E et al. A critical pathway for management of patients with acute chest pain who are at low risk for myocardial ischemia: recommendations and potential impact. Ann Intern Med 1997; 127(11):996-1005.
(15) Mockel M, Heller G, Berg K, Klefisch F, Danne O, Muller C et al. The acute coronary syndrome diagnosis and prognostic evaluation by troponin I is influenced by the test system affinity to different troponin complexes. Clin Chim Acta 2000; 293(1-2):139-155.
(16) Duca MD, Giri S, Wu AH, Morris RS, Cyr GM, Ahlberg A et al. Comparison of acute rest myocardial perfusion imaging and serum markers of myocardial injury in patients with chest pain syndromes. J Nucl Cardiol 1999; 6(6):570-576.
(17) Heller GV, Stowers SA, Hendel RC, Herman SD, Daher E, Ahlberg AW et al. Clinical value of acute rest technetium- 99m tetrofosmin tomographic myocardial perfusion imaging in patients with acute chest pain and nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll Cardiol 1998; 31(5):1011- 1017.
(18) Garcia J Gallardo H. Mortalidad y años de vida ajustados por discapacidad como medidas de la carga de la enfermedad en colombia 1985-1995. República de Colombia Ministerio de Salud.1999.
(19) Merlano S, Murgueitio R Rodríguez E. Características operativas de la perfusión miocárdica en urgencias. Alasbimn Journal 2000; 2(8).
(20) Zalenski RJ, Rydman RJ, McCarren M, Roberts RR, Jovanovic B, Das K et al. Feasibility of a rapid diagnostic protocol for an emergency department chest pain unit. Ann Emerg Med 1997; 29(1):99-108.
(21) Acuerdo regional de cooperación para la promoción de la ciencia y la tecnología nucleares en América Latina y el Caribe. Programa de capacitación a distancia para tecnólogos en medicina nuclear. Primera reunión del comité asesor. Montevideo Uruguay. Organismo Internacional de Energía Atómica. 2000.
(22) Tatum JL, Jesse RL, Kontos MC, Nicholson CS, Schmidt KL, Roberts CS et al. Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patient. Ann Emerg Med 1997; 29(1):116-125.
(23) Okada RD, Glover D, Gaffney T, Williams S. Myocardial kinetics of technetium-99m-hexakis-2-methoxy-2-methylpropyl- isonitrile. Circulation 1988; 77(2):491-498.
(24) Watson D Glover D. Overview of kinetics and modeling. En Nuclear Cardiology state of the art and future directions. 2d. ed. St Louis: 1999.
(25) Bateman TM. Clinical relevance of a normal myocardial perfusion scintigraphic study. American Society of Nuclear Cardiology. J Nucl Cardiol 1997; 4(2 Pt 1):172-173.
(26) Hilton TC, Thompson RC, Williams HJ, Saylors R, Fulmer H, Stowers SA. Technetium-99m sestamibi myocardial perfusion imaging in the emergency room evaluation of chest pain. J Am Coll Cardiol 1994; 23(5):1016-1022.
(27) Tatum J JR. Emergency department triage and imaging of patients with acute chest pain. In: Zaret B BG, editor. Nuclear Cardiology.State of the art and future directions. St Louis: Mosby, 1999: 468-489.
(28) Varetto T, Cantalupi D, Altieri A, Orlandi C. Emergency room technetium-99m sestamibi imaging to rule out acute myocardial ischemic events in patients with nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll Cardiol 1993; 22(7):1804-1808.
(29) Stowers SA, Eisenstein EL, Th Wackers FJ, Berman DS, Blackshear JL, Jones AD, Jr. et al. An economic analysis of an aggressive diagnostic strategy with single photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging and early exercise stress testing in emergency department patients who present with chest pain but nondiagnostic electrocardiograms: results from a randomized trial. Ann Emerg Med 2000; 35(1):17-25.
(30) Radensky PW, Hilton TC, Fulmer H, McLaughlin BA, Stowers SA. Potential cost effectiveness of initial myocardial perfusion imaging for assessment of emergency department patients with chest pain. Am J Cardiol 1997; 79(5):595-599.
(31) Merlano S Murgueitio R, Rodríguez E, Carvajal A. Características operativas de la perfusión miocárdica de reposo en la evaluación del dolor torácico en urgencias. Acta Med Colomb 2000; 25:94-98.
(32) Miller TD, Christian TF, Hopfenspirger MR, Hodge DO, Hauser MF, Gibbons RJ. Prognosis in patients with spontaneous chest pain, a nondiagnostic electrocardiogram, normal cardiac enzymes, and no evidence of severe resting ischemia by quantitative technetium 99m sestamibi tomographic imaging. J Nucl Cardiol 1998; 5(1):64-72.
(33) Stein R Chaitman B, Balady G, Fleg J, Limacher M, Pina I. safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers. An advisory from the committee on exercise, rehabilitation, and prevention, council on clinical cardiology, American Heart Association. Circulation 2000; 102:1463-1467.
(34) Diamond G Forrester J. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;1350-1358.
(35) Jaescchke R Guyatt G Sackett D. Guias para usuarios de la literatura médica.III. Cómo utilizar un artículo sobre un exámen diagnóstico.A.¿Son válidos los resultados del estudio? JAMA 1994;41-44.
(36) Jaescchke R Guyatt G Sackett D. Guías para usuarios de la literatura médica. III. Cómo utilizar un artículo sobre un examen diagnóstico. B.¿Cuáles son los resultados?¿Me ayudarán en la asistencia a mis pacientes? JAMA 1994;45-50.
(37) Sacket D, Strauss S, Richardson S, Rosenberg W, Haynes B. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Second edition ed. Edinburg, London, NY: Churchill Livingston, 2000.
(38) Gold DL, Patrick GW, Torrance DG, Freyback DC, Hadorn MS, Kamlet N et al. Identifying and valuing outcomes. In: Gold MR, Russell LB, Siegel JE, Weistein MC, editors. Costeffectiveness in health and medicine. New York, Oxford: Oxford University Press, 1996: 82-123.
(39) Riegelman Richard K. Studying a Study and testing a Test. Fourth Edition ed. Philadelphia, Baltimore, New York: Lippincontt Williams &Wilkins, 2000.
(40) Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales. A practical guide to their development and use. Second Edition ed. 1995.
(41) Schor S, Behar S, Modan B et al. disposition of presumed coronary patients from an emergency room. JAMA 1976; (236):941-943.
(42) Lee T Rouan G, Weisberg M. Clinical characteristics and natural history of patients with acute myocardial infarction sent home from the emergency room. Am J Cardiol 1987; 60:219-224.
(43) Pope H, Auffderherde T, Ruthazer R,Woolard R. Missed diagnosis of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000; 342:1163-1170.
(44) McCarthy BD, Beshhansky JR, D´Agostino RB, Selker HP. Missed diagnosis of acute myocardial infarction in the emergency department. Ann Emerg Med 1993; 22:579-582.
(45) Mehta R, Eagle K. Missed Diagnosis of acute coronary syndromes in the emergency room-Continuing challenges. Editorial. N Engl J Med 2000; 342:1207-1209.
(46) Hamm CH, Goldmann B, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med 1997; 337:1648-1653.
(47) Goldberg Marcel. Epidemiología sin esfuerzo. segunda edición. Madrid: Diaz de Santos, 1994.
(48) DANE. Proyecciones anuales de población por sexo y edad 1985-2015. Estudios censales No 4. 2002.
(49) Drummond M, O´Brian B, Stoddart G, Torrance G. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2d. ed. 1997.
(50) Garber A, Solomon N. Cost-effectiveness of alternative test strategies for the diagnosis of coronary artery disease. Ann Intern Med 1999; 130(9):719-728.

loading...

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!