Medicina, Problemas Eticos en el Manejo del Paciente Terminal

Académico Jaime Herrera Pontón

Pocos tópicos existen en medicina más complicados, más controvertidos y más emocionalmente cargados que el tratamiento del enfermo sin esperanza. Aquí la tecnología compite con la compasión.

Muchos profesionales están en la oscuridad cuando se trata de indagar sobre qué reglas se deberían seguir para la decisión de terminar o no el tratamiento que sostiene la vida de una manera más o menos artificial.

Antes de seguir adelante es importante precisar los términos a emplear:

Paciente terminal: es aquel que, dadas las circunstancias en que vive y la enfermedad que padece lo va a llevar inexorablemente a la muerte. No cuenta el tiempo que demore. (Definición adoptada por el Comité “ad hoc” de la Fundación Santafé).

Un paciente es considerado como enfermo terminal si médicamente se determina que él o ella sufren de un proceso irreversible (o una combinación de estos) que llevan a una posibilidad razonable que causarán su muerte en un futuro previsible. (Definición del “Terminal Care Commitee, Ann Arbor Veterans Administration Medical Center”).

Es importante que tengamos claro que no podemos confundir el “MATAR” con el “DEJAR MORIR”, Y que hay que diferenciar un paciente en estado crítico, que puede salvarse en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y el paciente terminal y que un paciente crítico se puede convertir en paciente terminal.

y no olvidemos la frase de Montaigne: “La utilidad de vivir consiste no en la duración de los días, sino en el uso del tiempo; un hombre puede vivir mucho tiempo y todavía haber vivido poco”.

Veamos qué dicen al respecto las diferentes doctrinas civiles y religiosas:

Legislación Colombiana

El Código Penal castiga el homicidio por piedad, Art. 326 Y aclara que no es necesario que la víctima solicite la muerte, basta que sus tribulaciones promuevan el sentimiento de piedad. Así mismo castiga, como en Argentina y en casi todos los países que derivaron sus Códigos del Código Napoleónico, la inducción al suicidio, Art. 327, Y el homicidio culposo.

Por su lado, la Ley de Ética Médica, Ley 23 de 1981, en su artículo 13, dice que el médico hará todo lo que esté a su alcance para aliviar o curar y que cuando exista diagnóstico de muerte cerebral no está obligado a mantener la vida artificialmente; y en el artículo 15 dice que el médico no debe exponer al paciente a riesgos injustificados y le debe pedir su consentimiento para tratamientos que considere indispensables. Aclara, eso sí, en el artículo 17, que la cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no es motivo para privar de asistencia a un paciente.

Doctrina de la Iglesia Católica

Es muy extensa la bibliografía existente sobre la Doctrina de la Iglesia al respecto; especialmente conocido ha sido el discurso de Pío XII a los participantes en el IX Congreso Italiano de Anestesiolgía en 1957. Pero lo más importante está condensado en el Catecismo de la Iglesia, publicado en 1992 (No. 2276 a 2279), que explaya Juan Pablo II en su última Encíclica sobre la vida, y que dice en resumen que aquellos cuya vida está disminuida o debilitada tienen derecho a un respeto especial y deben ser atendidos para que lleven una vida normal en lo posible. Obviamente condena la eutanasia, pero aclara que puede ser legítima la interrupción de tratamientos onerosos, peligrosos, extraordinarios o desproporcionados y rechaza el “encarnizamiento terapéutico” y afirma que con esto no se pretende provocar la muerte y que se acepta el no’ poder impedirla. El paciente debe continuar con cuidados paliativos, que “constituyen una forma privilegiada de la caridad desinteresada”, así se corra el riesgo de abreviar la vida. Dice que es muy importante proteger, en el momento de la muerte, la dignidad de la persona humana y la concepción cristiana de la vida contra el tecnicismo que corre el riesgo de hacerse abusivo.

Otras Religiones

La Iglesia Metodista Unida:

“Defendemos el derecho de las personas para morir dignamente sin inútiles esfuerzos para prolongar enfermedades terminales sólo porque se dispone de una tecnología para ello”.

La Iglesia Unida de Cristo:

“Cuando la enfermedad aniquila todas las facultades que constituyen una completa personalidad humana … pensamos que el solo hecho de que el cuerpo continúe funcionando por medio de máquinas o drogas es una violación de la persona … y no es ni moralmente defendible, ni socialmente deseable, ni es la voluntad de Dios”.

La Conferencia Central de Rabinos Americanos:

“Del espíritu de la Ley Judaica se concluye que aunque nada es permitido para apresurar la muerte, es lícito dejarla llegar en circunstancias especiales de sufrimiento, de inexistencia de una esperanza razonable de recuperación hacia una vida útil”.

Hasta aquí podemos ver el resumen de las diversas doctrinas tanto religiosas como civiles, siendo más rígidas éstas que aquellas.

La Federación Mundial de Sociedades del Derecho a Morir Dignamente, que tiene en Colombia su filial, la Fundación Pro-Derecho a Morir con Dignidad, es una entidad sin ánimo de lucro, que tiene por objetivos el difundir la idea y la conciencia del derecho del paciente a participar en cada una de las decisiones que deben tomarse durante el tratamiento de .una enfermedad terminal, con el objeto de evitar la prolongación inútil de la vida y el sufrimiento innecesario.

La Fundación tiene un documento llamado “Esta es mi voluntad”, en el cual el paciente solicita a sus médicos y familiares que no se le hagan tratamientos que le prolonguen innecesariamente la vida y que le den las facilidades para tener una muerte digna. Este documento no tiene fuerza legal en muchos países, incluida Colombia y la Fundación está dando los pasos para que este problema se obvie.

Desgraciadamente en nuestros países no se ha sentado una doctrina, ni unas normas claras al respecto y para ver el criterio médico tenemos que recurrir al pensamiento de los anglosajones.

Cohen en “Critical Care Medicine”, plantea el problema claramente: Las muchas técnicas que pueden restaurar la ida para algunos, para otros pueden prolongar el proceso de morirse, en dolor y sufrimiento. (Distanasia). La gran pregunta que se discute hoy en medicina es: ¿cuándo, si es que hay un momento, la terapia para un paciente crítico debe terminar? ¿Cuándo está un paciente en el punto, que el Eclesiastés llama “el tiempo de morir”? Las UCI se convertirán en los cementerios del futuro, ocupados por multitudes alimentadas artificialmente y manteniendo seres humanos que ni se alivian, ni se mueren?

Esta preocupación de Cohen produjo una serie de reacciones en Estados Unidos que se cristalizaron en los llamados “Comités de ética” de los Hospitales y una serie de “Guías” para seguir. Haremos una selección, a modo de ejemplo, de los unos y las otras.

Comités de Ética del Hospital

Pueden jugar un papel de consejeros y educadores y así dar consejo y soporte a los pacientes, al personal médica, a los familiares frente a los difíciles dilemas de la enfermedad terminal. Tiene como objetivos:

a) Sensibilizar al personal médico sobre la muerte
b) Catalizar la comunicación interdisciplinaria
c) Promover el desarrollo de programas nuevos sobre
e) desarrollo del cuidado del paciente terminal.

Guía del Comité Ejecutivo del Presbyterian University Hospital (PUH) Pittsburg, Filadelfia:

Esta Guía debe facilitarse a los pacientes.

Los familiares y los profesionales de la salud deben trabajar juntos para tomar las decisiones cuando el paciente no pueda hacerlo.

1. Esta Guía es aplicable a todas las clases de tratamientos de soporte vital y no está limitado a las decisiones de suspender la reanimación cardiopulmonar.

2. Principios generales; debe hacer presunción a favor del tratamiento; se debe dar cuidado médico de alta calidad para mantener los pacientes con vida, de acuerdo con los estándares médicos y éticos tradicionales: el paciente tiene el derecho de rehusar el tratamiento; la decisión con relación al procedimiento debe ser específica a un tratamiento y no debe involucrar otros.

Hay que preservar la dignidad del paciente (por paciente también se entiende su representante, cuando su capacidad decisoria está disminuida). Hay que tener en cuenta los derechos de los médicos.

3. Principios en la toma de decisiones: El derecho a decidir y ser informado. La colaboración médico-paciente (o su representante) en la toma de decisiones.

Las decisiones de procedimiento deben hacerse entre el médico y el paciente de manera razonable. Se deben informar las bondades del tratamiento y el paciente no debe presionar al médico sobre su tratamiento, porque, también, se deben respetar los derechos de los médicos.

Información de la toma de decisiones: El médico es el responsable de la información; ésta debe incluir riesgos, molestias, efectos secundarios y los costos. Hay que consultar a la familia y consultar a los comités de éticas y derechos humanos.

4. Toma de decisiones en pacientes con falta de capacidad decisoria.

5. Autonomía del paciente: éste debe tomar decisiones sobre manejo de su salud. Debe ser informado del diagnóstico, pronóstico y opciones terapéuticas (riesgos y beneficios).

El derecho de ser informado debe ser moderado por otras consideraciones: si la información le va a hacer daño; o cuando el paciente no quiere la información.

Colaboración en las decisiones: lo que constituye “tratamiento”.

Procedimiento: Incluye las decisiones para terminar, limitarel tratamiento o impedir aquél que todavía no se ha iniciado.

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