Medicina: La Carga de la Violencia sobre la Salud

 Violencia, Sociedad y Salud. Foros Realizados en Mayo 11, 28 y junio 8 de 1995

Académico Francisco J. Mardones Santander*

Es un honor para la Organización Mundial de la Salud estar presente en una actividad como ésta, en la que se analiza uno de los problemas más graves de la salud pública colombiana, como es el tema de la violencia.

Hemos dialogado desde el inicio del año con las autoridades de la Academia con la idea de que se pudiera realizar, no solamente un ciclo de foros sobre la violencia en Colombia, sino abordar también dos grandes temas de la salud pública colombiana: uno, la Reforma a la Seguridad Social y otro, un. ciclo de foros sobre el SIDA.

Nuestra organización ha tenido una reunión de todas las Américas hace algunos meses en Washington, a la cual asistió el Académico Gustavo Malagón Londoño en representación de la Academia Nacional de Medicina. A manera de introducción cita el Académico Mardones el trabajo que presentó el doctor Gustavo Malagón en esa última reunión de las Américas.

En un solo año, solamente en AméricaLatina y el Caribe, sin conSIderar América del Norte, hubo 456.000 muertes violentas, equivalentes a 1.250 por día. Las lesiones e incapacidades superan los dos millones de casos. EnColombia hubo 274.000 asesinatos en los últimos cuatro años. El doctor Malagón se refería en ese momento al año 94. Las lesiones e incapacidades fueron, en el cuatrienio, de un millón y medio.

Después menciona la violencia de los Estados Unidos, donde mueren 75 personas diariamente por violencia interpersonal. En un año 1.800.000 mujeres fueron físicamente agredidas por sus compañeros y, en el año 90, 56.000 mujeres fueron asesinadas. Esta es la realidad de la violencia en Estados Unidos.

También, el doctor Gustavo Malagón menciona en su trabajo que los costos llegaron a 10 mil millones de dólares por año, lo que representa algo así como el 20% del total del gasto nacional en salud de los países subdesarrollados, equivalente a más del 1% del producto interno bruto.

Cuando se refiere a Colombia, que lamentablemente ha sido definido como el país más violento de la región y que posiblemente ocupa uno de los primeros lugares en el globo, los costos guardan proporción con la inusitada frecuencia de los actos de violencia que se perpetran en ella.

En la ponencia que presenta Colombia en esta semana en una reunión regional sobre la niñez, en América Latina y en el Caribe, se resumen los datos para los menores de 18 años: en el año 91 fueron 25.000 las muertes de menores de 18 años, e137% de ellos por causas violentas.

En el año 92 se estimó en dos millones el número de niños maltratados, 850.000 de los cuales en forma severa.En el año 93 el Instituto Nacional de Medicina Legal registró un promedio diario de 18 lesiones personales, cinco abusos sexuales y cinco necropsias en menores de 18 años. La encuesta, en cuanto a consumo de sustancias psicoactivas, mostró un predominio de maltrato infantil del 7%.

El doctor Lozano analiza los pasos de México para el año 94. Explica los nuevos conceptos introducidos por el doctor Murrait de la Universidad de Harvard para medir el daño en la salud. Si se toman los datos clásicos, en las causas de muerte, a través de las tasas de mortalidad, se destacan los homicidios, la muerte por atropello. Las tasas de mortalidad tienen un orden de importancia que van del 1 hasta el 20. En México el homicidio ocupó el quinto orden de importancia relativa y las muertes por atropello, el lugar 12.

Se introdujo un nuevo concepto, el de años de vida perdida. Mientras más jóvenes mueren más años de vida útil se perdieron, lo que revela el estado de un país, que está conceptualmente más afectado por los problemas de salud cuando se produce una cantidad de muertes precoces mayores.

De acuerdo con este nuevo concepto de años de vida productiva perdidos, en que se suman los años perdidos por muertes, pero también los perdidos por incapacidad, Colombia, México y Chile son los países que tienen los datos más completos sobre AVISA -Años de Vida Saludable- perdidos. Los años de vida por incapacidad no se consideraban antes en las mediciones clásicas de Salud Pública. Dentro de estas causas, el homicidio pasa al primer lugar, en orden de importancia, entre los latinos.

En un estudio recientemente publicado por el Ministerio de Salud sobre la carga de la enfermedad en Colombia, si dividimos las causas de muerte o de incapacidad en tres grandes grupos; lesiones, enfermedades infecciosas -que incluyen las perinatales- y las no transmisibles,que son las enfermedades de la tercera edad -cáncer, accidentes vasculares, etc.,- se ve que Colombia está en una proporción similar, con 38.8% en lesiones, en las llamadas causas externas, que incluyen la violencia -homicidios, atropellos y muy lejos, en último lugar, los suicidios en una pequeña proporción -.Es admirable que las enfermedades no transmisibles equivalgan prácticamente en porcentaje a las lesiones.

Los años de vida saludables perdidos por lesiones se pueden dividiren dos grandes grupos: por lesiones intencionales y por lesiones accidentales. Los AVISA perdidos por lesiones accidentales ocupan una proporción mucho menor en términos de años de vida saludables -600 millones de años de vida perdidos en un año por lesiones accidentales- y, por lesiones intencionales, la cifra prácticamente se duplica.

Si se compara la situación en Colombia de hombres y mujeres, para el año 90, las lesiones accidentales ocupan una proporción menor: 28.1 %contra 62% de lesiones intencionales en los hombres. Esta situación casi se revierte en el caso de las mujeres, en las que las lesiones intencionales ascienden al 40% y las accidentales son el 60% .

En cuanto a Chile, para el año 90, los traumatismos ocupan una proporción muy pequeña comparados con Colombia, con relación al conjunto de las otras causas de muerte. En el caso de las mujeres, los traumatismos son el 16.1 %. La mayoría de las causas de muerte en Chile
son accidentales.

En el caso de México, las causas de AVISAS perdidos son similares a las de Colombia. En primer lugar están los homicidios, luego los choques, los atropellados, las caídas, el alcohol, el ahogamiento y muy en último lugar los suicidios. Esta situación es similar prácticamente en todos los países del tercer mundo.

En el contexto internacional, según el estudio, las causas de la carga de enfermedad son las siguientes: la enfermedad crónica y degenerativa resulta relativamente más pequeña en este país que en otros de similar ingreso; no obstante, el peso de las lesiones por trauma en Colombia es anormalmente alto: su incidencia es el doble del promedio, tanto de todos los países en desarrollo como de América Latina.

Introduce el concepto de costo-efectividad. Los tratamientos y las intervenciones para muchas enfermedades, no producen cambios positivos conmensurables. Son intervenciones de muy baja eficacia y efectividad. Si nosotros relacionamos la actividad con el costo de la intervención, se tendrá un indicador de la asignación de recursos.

Así, el concepto de costo-efectividad indica el número de AVISAS que podrían ganarse con una acción preventiva, es un nuevo concepto que se tiene que asociar con el costo-peso, con los años de vida ganados, para prevenir la mortalidad prematura y disminuir la incapacidad con la efectividad del tratamiento, como resultado de la eliminación de factores tales como la eficacia de la intervención, la precisión diagnóstica y la efectividad del sistema de salud.

Este foro no sólo ha abarcado el sector salud porque el tema de la violencia es multidisciplinario, intersectorial. Felicita a las directivas de la Academia por haber considerado este enfoque: hasta el tema del narcotráfico y la guerrilla fueron analizados.Si uno tiene que mirar el tema de costo-efectividad, tiene que felicitar a Colombia, que tiene un reconocimiento internacional en este momento por su decidido combate contra el narcotráfico, que es un causante importante de la violencia. Varios Ministerios -el de Salud y Educación y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiarestán colaborando en la prevención de la violencia familiar y de todo tipo de violencia.

El niño muy pequeño, desde que ingresa a los hogares de Bienestar Familiar, a los controles de salud, se ve favorecido por la toma de acciones preventivas sobre la familia, en cuanto a riesgo se refiere. Este plan, que está en reformulación en este momento, ha merecido un gran interés. En Caracas se han reunido expertos para tratar el tema: cómo va a abordar el país la prevención de la violencia, desde el menor de seis años y luego en la escuela.

Estas situaciones nos hacen prever un futuro muy optimista para Colombia. Porque hay esfuerzos muy importantes de integración entre las diferentes actividades que realiza hoy día este país. La presencia de los diferentes ponentes en estos foros nos auguran un gran éxito en la obtención de las conclusiones para poder atacar la violencia desde muy temprano, desde sus bases.


* Médico de la Universidad de Chile, donde hizo su especialización en pediatría y en psiquiatría infantil. Neonatólogo de la Universidad de Madrid y Salubrista formado en Londres. Representante de la Organización Panamericana de la Salud. Posesionado como Miembro Correspondiente Extranjero de la Academia Nacional de Medicina de Colombia el 27 de octubre de 1994.

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