Medicina, Clínica del Método Electro Cardiográfico

Doctor Luis Guillermo Forero Nougués

Cuando en 1942 tuve el honor de ser galardonado con el Premio Carlos Esguerra, instituido por primera vez en ese mismo año por la Academia Nacional de Medicina, se acució en mí el ferviente deseo, nacido con este primer contacto con esta benemérita institución, de tener un día el gran honor de ocupar uno de los puestos que tan gloriosas figuras han prestigiado desde su fundación el tres de enero de 1873.

Para cumplir decorosamente con esta sobria ceremonia de posesión de Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina, quiero, antes que todo, agradecer la generosa elección con la cual me han honrado.

Realmente, no tengo más título que el de ser un médico que ve enfermos, que ha sido y es un docente, cumpliendo el deber de enseñar, señalado por los maestros de la Medicina de todos los tiempos.

Para esta presentación académico-clínica quiero hablar sobre el método electrocardiográfico tal como lo hemos utilizado con nuestros enfermos desde hace más de cincuenta años cuando hicimos nuestros primeros contactos con el galvanómetro de cuerda de Einthoven.

Sea ésta la oportunidad de rendir homenaje a los dos maestros chilenos que nos iniciaron en el método: los Profesores de Medicina Alejandro Garretón Silva y Luis Herve Lelievre.

No pretendo hablar de la historia detallada del método, ni la universal ni la de nuestro país, pero si haré algunas menciones indispensables para la unidad de la exposición.

Para esta presentación se han evitado discusiones ociosas, hipótesis estériles y otras impedimenta que sobrecarguen inútilmente el tiempo disponible. En lo posible se da valor a los hechos; se exponen tendencias científicas y se juzgan los progresos alcanzados.

Me permito sí apelar a la indulgencia de este académico-auditorio con la esperanza de que la bondad del mismo supla la insuficiencia de mi esfuerzo.

Antes de entrar a lo electrocardiográfico propiamente tal, queremos recordar palabras de clínicos eminentes de dos épocas distintas. Dieulafoy (1) en su lección inaugural de Clinica Médica en la París de 1887 decía:

“Es clínica lo que hacemos a diario cuando utilizamos lo paraclínico (exámenes de sangre, orina, química). La clínica se enriquece con todos los métodos de la investigación, y cada día que pasa aumenta su patrocinio científico.

La Medicina, al igual que lo demás, evoluciona y marcha junto con el progreso. Pero clínica no es solo diagnóstico. Este es únicamente un aspecto de la clínica. Hay que conocer como va a evolucionar la enfermedad diagnosticada. Aquí es donde se acentúa el rol del médico. Tiene que ser estudioso, sagaz y experimentado.”

Un contemporáneo, Hamilton (2), en Inglaterra, nos dice: “El arte de la Medicina es, esencialmente, juicio clínico basado en la experiencia. Al leer revistas médicas se encuentran artículos y conferencias en las cuales se contraponen el arte médico con la ciencia.

No hay duda que ahora la práctica clínica necesita mucho más ciencia que antes. No es suficiente que el clínico se atenga a su “experiencid’ empírica y a su capacidad para considerar al enfermo como un ser humano, dejándole la “ciencia” a los especialistas y técnicos.

Con esto último lo único que se consigue es la desaparición del clínico, que es la persona que ve al enfermo como a un todo y lo trata como persona, y su reemplazo por un grupo de especialistas, interesados principalmente en su “campo de actividades”.

Con la presente exposición queremos ante todo precisar el valor real de la electrocardiografía en clínica. Por tal’ razón no supone una revisión detallada de la abundante literatura existente al respecto. Es un balance de lo que actualmente está ya hecho y aceptado a través de nuestra experiencia.

Esta experiencia está basada en un conjunto de siete mil enfermos examinados clínica y electrocardiográficamente, y según la evolución, hemos considerado la autopsia especializada en más de cuatrocientos casos, tanto en el exterior como en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá.

Pretendemos, según lo observado, establecer lo que el médico, en su práctica diaria, debe esperar de la información electrocardiográfica. Como elemento auxiliar de la clínica estimamos su valor; ni pedir más de lo que pueda dar, ni desconocer 10 que constituye la esencia de su información. (Lea también: Síndromes Electrocardiográficos)

Lo que interroga el electrocardiograma (3)

Siendo el electrocardiograma un registro gráfico de las corrientes de acción producidas por el músculo cardiaco, su interpretación exige el conocimiento de:

a) Las propiedades electrofisiológicas de la célula miocárdica en cuanto a fuente de corriente eléctrica;
b) Las leyes que regulan la propagación de las corrientes eléctricas en el organismo humano, el cual constituye un medio conductor extenso.

Debe recordarse que el corazón está separado de los diferentes puntos de exploración cutánea por un conjunto de tejidos diversos y de líquidos, a través de los cuales pasan las corrientes eléctricas.

El medio conductor que envuelve al corazón determina las variaciones de potencial de cada lugar, las que son recogidas por los diferentes puntos de aplicación de los electrodos respectivos.

De aquí se establece una diferencia fundamental entre la manera de proceder en electrocardiografía y en fisiología experimental. En esta última las células o las fibras musculares están aisladas, o sumergidas en medios conductores, es decir, en condiciones diferentes a 10 encontrado en el conjunto integrado por el corazón, tejidos circundantes y superficie cutánea.

Según Bayley (4), el desarrollo de la electrocardiografía ha pasado por dos etapas mayores. La primera dirigida por Einthoven y Lewis, estableció la metodología sólida para el registro de las derivaciones bipolares y las características diagnósticas del mecanismo de las arritmias.

Esto se hizo entre 1905 y 1925. En la segunda etapa, 1925 a 1955, se produjeron los notables adelantos dirigidos por “Yrr Z1 s on (l8) , quien con sus colaboradores, especialmente el bioingeniero Johnson, incorporaron la teoría convencional de la electrocardiografía a la medicina clínica. Esto se logró con:

1. Aplicación adecuada de las leyes que gobiernan el flujo de las corrientes eléctricas en conductores de volumen;

2. Interpretación extensa del complejo QRS, normal y anormal, en las derivaciones bipolares, semidirectas y directas;

3. Interpretación por primera vez y en forma apropiada de la distribución de los potenciales inducidos por la lesión; y

4. Utilización del método integrativo para el análisis de los procesos de despolarización y repolarización.

El proceso de despolarización ventricular se inicia en el endocardio para propagarse hacia el epicardio en forma de una onda de excitación precedida siempre de un polo positivo y seguida de un polo negativo. La reunión de ambos polos se denomina dipolo (Craib) (5).

Este dipolo tiende a producir positividad en las áreas a las cuales se está aproximando, epicardio, y negatividad en las regiones de las cuales se está alejando, endocardio. Así ha quedado formulado uno de los conceptos más importantes de la electrocardiografía clínica.

De otra parte, el proceso de repolarización ventricular se inicia en el epicardio y se propaga muy lentamente hacia el endocardio mediante una onda de recuperación cuya negativa está por delante enfrentada al endocardio.

Esta iniciación epicárdica más temprana ha sido atribuida a que las células epicárdicas, al contrario de las endocárdicas, tienen un período de recuperación más corto.

La repolarización se inicia más tarde y termina más temprano en el epicardio que en el endocardio. Las cargas negativas se encuentran hacia adelante porque la onda de repolarización tiende a restablecer el estado de reposo polarizado existente antes de la despolarización.

Una alteración anomal del electrocardiograma es, después de todo, un trastorno eléctrico. En otras palabras es el “signo eléctrico” de enfermedad subyacente sensu stricto. Nunca puede ser diagnóstico de una lesión histopatológica.

Esto explica, como también veremos después, por qué individuos con una cardiopatía severa puedan tener un electrocardiograma normal, y por qué un paciente pueda entrar y salir de una insuficiencia cardiaca sin ningún cambio de su trazado.

La interpretación del electrocardiograma tiene dos etapas. La primera consiste en definir la anormalidad. déctrica, y se llama interpretación eléctrica de la curva. La segunda adjudica la anormalidad eléctrica a una entidad clínica o patológica: es la interpretación clínica.

El diagnóstico eléctrico consiste en medir la direccióndel vector QRS medio (hacia la derecha o hacia la izquierda, superior o inferior, anterior o posterior), la amplitud del ángulo QRS- T, la dirección del vector inicial medio 0.04, del vector ST, etc. Este diagnóstico es exacto e inequívoco. Sus únicas limitaciones y fuentes de error corresponden a fallas técnicas del registro.

La interpretación clínica, por otra parte, es de tanteo y presuntiva con muchas limitaciones y fuentes de error, como siempre es el caso cuando se hace un diagnóstico clínico a través de una manifestación aislada de la afección.

Condiciones del electrocardiograma

De acuerdo con la teoría de la electrocardiografía actual se necesitan, por lo menos, doce derivaciones para el registro adecuado de la actividad eléctrica del corazón: tres bipolares, tres unipolares de los miembros y seis precordiales.

En la electrocardiografía convencional o scalar (ni numérica ni vectorial) cada derivación es considerada aisladamente. Solo refleja los cambios eléctricos que tienen lugar en el músculo cardíaco inmediatamente subyacente al electrodo explorador.

Por esto es necesario el empleo de múltiples derivaciones en diferentes posiciones anatómicas si se quiere obtener información más completa sobre la actividad eléctrica del corazón. El concepto vectorial de la electrocardiografía estima que las derivaciones clásicas vienen de una unidad aislada: el vector cardíaco espacial.

Toda la información posible de la actividad eléctrica del corazón puede ser presentada como una curva única: el vector cardíaco espacial la cual permite con la técnica apropiada, predecir el aspecto de las derivaciones scalares. En el país, las presentaciones vectocardiográficas han sido escasas debido seguramente al alto costo de la instrumentación y su registro engorroso y diferente.

Castellanos hijo (6) y sus colaboradores han demostrado como el electrocardiograma inscrito en las derivaciones ortogonales X, Y, Y Z puede acrecentar el valor diagnóstico del trazado convencional de doce derivaciones.

Toda la información necesaria puede ser conseguida por el análisis de solo las tres derivaciones teóricamente ortogonales con las cuales se forman los planos vectocardiográficos clásicos.

En el mercado nacional se encuentran electrocardiógrafos de tres, seis y doce canales debidamente equipados para el registro de derivaciones ortogonales (Frank) (7), pero hasta donde sabemos, no se han publicado, por parte de nuestras grandes instituciones cardiológicas de Bogotá, Medellín, Cali, Cartagena y Manizales estudios con este método. Nosotros carecemos de experiencia al respecto.

Se ha escrito mucho que la electrocardiografía actual, pese al empleo de las doce derivaciones habituales, es incapaz de dar una información completa sobre la superficie cardíaca. Existen las denominadas zonas mudas electrocardwgráficas Los autores señalan las siguientes:

– El tracto de salida del ventrículo derecho;
– La base de las paredes antero lateral y toda la pared posterior del ventrículo izquierdo.
– La superficie diafragmática del corazón.

Nosotros, siguiendo a Myers (8), hemos empleado las derivaciones que seguidamente detallamos, las cuales en presencia de anormalidades en el tamaño y en la posición del corazón, han proporcionado conocimiento adecuado de la superficie cardíaca.

Tales son, en primer término, las muy conocidas RV3 a RV8 inclusive (R, right, derecha) (V7 a V8, espalda). A ellas agregamos A VI a A V8 inclusive (A, alta). Estas se registran con el electrodo explorador situado en las intersecciones de las líneas verticales, trazadas en los puntos correspondientes VI a V8 con la línea horizontal inscrita a nivel del borde estemal del tercer espacio intercostal.

Las variaciones potenciales del orificio tricuspidiano se reflejan en RV3 y VI; las del tracto de salida del ventrículo direcho en AV2; las de la pared anterior del ventrículo derecho en V2, a veces en V3; las de la punta de la pared anterior del ventrículo izquierdo en V4 y V5.

Las de la base del mismo ventrículo en AV4 y AV5; las de la región apical de la pared lateral del ventrículo izquierdo en V6; las de la región apical de la pared postero-lateral del ventrículo izquierdo en V7; las de la base del ventrículo izquierdo en AV6 y AV7; las de la pared posterior del ventrículo izquierdo en V8 y AV8; las de la supeficie diafragmática del corazón en aVF; y, finalmente, las del endocardio en aVR.

Advertimos que todo lo anterior es válido siempre y cuando el corazón no se encuentre agrandado en exceso, o muy rotado.

En esta manera se hacen las deducciones directamente de las curvas registradas evitando presunciones injustificadas y errores cuando se carece de toda esta información.

En el fondo, y en un sentido general, toda afección circulatoria, o mejor dicho, cardíaca, tiene una determinante electrocardiográfica. Pero en la práctica, las modificaciones del electrocardiograma, las importantes desde el punto de vista diagnóstico y pronóstico, aparecen en períodos de compromiso ya importante, sea este lesional o funcional.

En otras palabras, una afección circulatoria con trazado negativo, está en período inicial, poco profundo aún, de la evolución del mal. Cuando el trazado está alterado no importa la antigüedad del proceso, la lesión o el trastorno funcional, es ya hondo.

Esto lo comprobamos cuando estudiamos, en época anterior, la relación entre la mortalidad y la alteración electrocadiográfica. Observamos que las lesiones cardíacas con electrocardiograma alterado tuvieron una mortalidad del 20%; en cambio, lesiones cardíacas con trazados sin alteraciones tuvieron una mortalidad de apenas el 4,4%.

Por esta razón no debemos considerar las cardiopatías como estáticas o pasivas. En su evolución advertimos dos períodos: uno anterior a las modificaciones del electrocardiograma; otro, después que éstas han aparecido.

Subrayamos el hecho de que el trastorno eléctrico no implica antigüedad de la enfermedad sino profundidad de la alteración cardíaca. En esta forma podemos explicamos la paradoja de casos observados y estudiados superficialmente; por ejemplo, una lesión valvular descompensada y acentuada con electrocardiograma normal; una hipertensión arterial de poco tiempo con signos importantes de alteración del trazado eléctrico.

En toda cardiopatía la alteración del electrocardiograma determina una fase extremadamente importante en su evolución, cualquiera que sea, la antigüedad, naturaleza y extensión del proceso. Este hecho es para nosotros de importancia fundamental. Esto ha quedado puesto de relieve en forma inobjetable por la electrocardiografía en serie y ambulatoria (Holter) (9) .

Con respecto a las diferentes afecciones del corazón podemos afirmar que el período preelectrocardiográfico es largo en las enfermedades valvulares y es más corto, a veces muy corto, en las cardiopatías arteriales y coronarias.

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• Conferencia dictada en Sesión Solemne de la Academia Nacional de Medicina el 16 de Mayo de 1991, con motivo de la recepci6n del doctor Luis Guillermo Forero Nougués como Miembro Honorario de esta Corporación.