Doctor Alejandro Jiménez Arango
Académico Honorario
Nos corresponde hoy tratar el tema de las micosis y parasitosis del sistema nervioso central en relación con uno de los múltiples síntomas o complejos sindromáticos que pueden ocasionar: la epilepsia.
Se trata de uno de los síntomas más frecuentes en estas enfermedades y, en general, en las enfermedades encefálicas, y es el resultado de múltiples procesos fisiopatológicos que se producen en el cerebro.
Puede la epilepsia ser síntoma de una enfermedad aguda o subaguda, o puede ser una de las secuelas, y a veces la única, de una enfermedad cuyo proceso activo ya ha terminado.
Con el objeto de buscar cierta coherencia en la presentación del tema, mencionaremos en primer lugar los procesos patológicos, síndromes y lesiones, varios de ellos comunes a muchas micosis y parasitosis, que pueden dar lugar al cuadro epiléptico.
En seguida nos referiremos con mayor detalle a cuatro enfermedades o grupos de enfermedades que tienen particular importancia entre nosotros desde el punto de vista clínico y epidemiológico: las micosis, la toxoplasmosis del adulto, el paludismo cerebral y la cisticercosis.
Como ha sido ampliamente expuesto, las micosis y parasitosis del sistema nervioso central comprenden un gran número de entidades. (Cuadro No. 1). (Vea también: Guía para el Manejo Quirúrgico del Cáncer de Páncreas)
Algunas de ellas son bastante comunes entre nosotros y revisten gran importancia epidemiológica, como el paludismo y la cisticercosis. Otras son muy poco comunes no solamente en Colombia sino a nivel mundial. (Cuadro No. 2).
Vale la pena, a propósito de estas enfermedades raras o desconocidas entre nosotros, llamar la atención sobre dos de ellas que tienen una elevada prevalencia en otros países y que constituyen peligro potencial para nosotros, pues existen en Colombia las condiciones ecológicas apropiadas para su difusión y propagación: me refiero a la equinococosis, enfermedad frecuente en los países del cono sur del continente, y a la esquistosomiasis, de alta prevalencia en países vecinos como el Brasil, Venezuela y algunas de las Antillas.
No obstante la diversidad de los agentes patógenos, muchas de estas entidades tienen rasgos comunes, tanto desde el punto de vista clínico como patológico, lo cual nos permite en gracia de brevedad agruparlas señalando los elementos y procesos fisiopatológicos que tienen en común, todos los cuales actúan en mayor o menor grado como factores convulsivógenos.
En efecto, los procesos patológicos que pueden producir en el sistema nervioso central tanto los hongos como los parásitos, son de carácter múltiple y constituyen tanto el efecto lesivo sobre los tejidos por parte del agente agresor, como la respuesta de orden inmunológico de los tejidos ante el hongo o el parásito.
Todo esto determina alteraciones de orden tóxico, mecánico y bioquímico en los tejidos. A este respecto debe señalarse que esta respuesta varía fundamentalmente cuando existe un estado de inmunodeficiencia, el cual también determina en muchos casos que un agente habitualmente inocuo se torne patógeno.
Además, como ya se ha señalado, la invasión por parte del agente patógeno frecuentemente determina un cambio en los mecanismos de defensa del huésped, que en esta forma ve frustrados o desviados sus procesos inmunitarios. (Cuadro No. 3).
Esta diversidad de procesos patológicos puede, en cada caso, constituir uno o más síndromes clínicos que determinan su sintomatología del paciente, su pronóstico y su propensión a ocasionar un cuadro convulsivo. (Cuadro No. 4).
Meningitis Agudas
En primer lugar, las meningitis con carácter agudo o subagudo con que se presentan numerosas micosis pueden tener como síntoma muy importante o predominante la convulsión. Aunque las micosis suelen presentarse más bien como meningitis crónicas, en los casos de inmunodeficiencia pueden tener un curso más agudo. A veces la convulsión es el síntoma inicial de la enfermedad.
El trastorno convulsivo en las meningitis, como se sabe, no es el resultado de la afección meníngea propiamente dicha sino muy especialmente de las lesiones vasculares de tipo arterítico y trombótico que la acompañan.
Por este motivo, más apropiadamente se las suele denominar “meningoencefalitis”. Las convulsiones de las meningitis agudas pueden tener un carácter tanto generalizado como focal. Y en caso de curación del proceso infeccioso, la lesión parenquimatosa puede dejar como secuela, entre otros síntomas, un cuadro convulsivo crónico.
Meningitis Crónicas
Las meningitis crónicas y de predominio basal que constituyen el cuadro clínico más frecuente en la mayoría de las micosis, así como de ciertas formas de cisticercosis, también pueden dar lugar al síndrome convulsivo y demuestran que el proceso es realmente de tipo meningoencefalítico.
En efecto, en estas meningitis hay no solamente un proceso plástico de predominio basal, sino múltiples lesiones vasculares, microgranulomas y quistes, también responsables del cuadro convulsivo.
Encefalitis
Las encefalitis, con frecuencia acompañadas también de un cuadro inflamatorio meníngeo, comprenden los cuadros generalizados y difusos de compromiso encefálico que son comunes a muchas micosis cuando se presentan con carácter agudo o subagudo; son características del paludismo cerebral y son frecuentes en los períodos iníciales de la invasión cisticercósica.
También, con carácter más crónico, se presentan en la tripanosomiasis africana y, con mucha menor frecuencia, en la tripanosomiasis sudamericana o enfermedad de Chagas. En las encefalitis tanto agudas como crónicas la lesión básica es de carácter vascular, con infiltrados perivasculares y secundariamente desmielinización, trombosis y hemorragias como en el paludismo cerebral, y lesiones’neuronales o axonales.
Todos estos procesos patológicos son altamente convulsivógenos, y en ellos son más frecuentes las crisis tónicoclónicas generalizadas que las de carácter focal.
Abcesos y Granulomas
Cuando el proceso encefalítico es localizado. dará lugar a la formación de granulomas o abscesos, éstos últimos en ocasiones precedidos de una inflamación localizada denominada “cerebritis”. El granuloma constituye un proceso inflamatorio de carácter crónico con importante respuesta inmunológica por parte del huésped.
Caracterizado por células gigantes. Fibrocitos y plasmocitos. y el absceso generalmente es el resultado de un proceso más agudo con necrosis rodeada o no de una cápsula de defensa, según la capacidad inmunológica del huésped.
Estas lesiones son características de la mayor parte de las micosis y de la toxoplasmosis y generalmente acompañan al proceso meningítico crónico. Los microgranulomas llamados de Dürck son característicos del paludismo cerebral. Los abscesos son la lesión específica de la amebiasis cerebral y son frecuentes en muchas micosis.
Estas lesiones habitualmente son convulsivógenas. Las convulsiones con frecuencia tienen carácter focal y señalan. desde el punto de vista clínico, cuál es la localización de la lesión.
Quistes
Los quistes son las lesiones características de ciertas parasitosis, como la cisticercosis y la hidatidosis. en las cuales el quiste es el mismo parásito; también se encuentran micro quistes múltiples en la toxoplasmosis del adulto y en la criptococosis y otras micosis cerebrales.
Estos quistes en ocasiones están constituidos por a cúmulos de gérmenes. Y en otras son el resultado de pequeños focos de necrosis. Los quistes parasitarios no son de por sí convulsivógenos, pero sí lo es la reacción de carácter inflamatorio. hipervascular y fibrótica que provocan a su alrededor.
Los quistes de la toxoplasmosis. de la criptococosis y de otras micosis constituyen graves lesiones destructivas del tejido cerebral. se acompañan de la cohorte inflamatoria de infiltrados celulares, vasculitis. desmielinización y necrosis. y son altamente convulsivógenos.
Hidrocefalia
La hidrocefalia es el resultado de la obstrucción de la circulación del líquido céfalo-raquídeo bien en su camino a través del sistema ventricular o en las vellosidades aracno ideas. La hidrocefalia de por sí no da lugar a convulsiones. pero sí las producen las demás lesiones que en estos casos (que corresponden generalmente a meningitis y ependimitis crónicas) la acompañan.
Aneurismas Micoticos
Tampoco son propiamente convulsivógenos los aneurismas micóticos que pueden aparecer como resultado de las arteritis que hacen parte de las meningitis agudas y crónicas.
Calcificaciones
La calcificación se presenta principalmente en la cisticercosis intraparenquimatosa múltiple después de la muerte del parásito, pero también pueden calcificarse otras lesiones cuando adquieren un carácter crónico e inactivo.
No propiamente la calcificación pero sí el proceso reactivo patológico que la rodea y que la acompaña. y especialmente el intenso proceso inflamatorio ocasionado por la muerte del parásito, puede dar lugar a convulsiones. El caso más típico y frecuente es el de la cisticercosis múltiple calcificada, generalmente caracterizada sólo por convulsiones y sobre la cual hablaremos más adelante.
Atrofia
La atrofia no es más que la secuela final de una lesión de cualquier naturaleza que se produjo en el cerebro. La mayor parte de las parasitosis y de las micosis en las que el paciente sobrevive. se acompañan de diversos grados de atrofia; está caracterizada por la muerte neuronal con la consiguiente degeneración axonal, la desmielinización, la gliosis y la proliferación del tejido conjuntivo cicatricial.
Sobre el carácter convulsivógeno de la atrofia cerebral decía Penfield: “Es evidente que hay ciertas características comunes en las lesiones atróficas de todo tipo y es probable que estas características se encuentren también en las lesiones expansivas.
La porción agangliónica de la lesión no es un foco de descarga epiléptica. Estos focos se encuentran en la sustancia gris de una zona intermedia. la misma zona en donde se está produciendo una destrucción lenta y progresiva de la sustancia gris. y en la cual hay evidencia de la oclusión ocasional de pequeños vasos”.
Descritas brevemente las diversas lesiones que en general producen las parasitosis y las micosis. Entraremos ahora a analizar particularmente en lo que se refiere al síndrome epiléptico, cuatro enfermedades o grupos de enfermedades que. por su frecuencia e importancia epidemiológica, merecen ser individualizadas en el curso de esta exposición: las micosis en general. la toxoplasmosiso el paludismo cerebral y la cisticercosis.
* Presentado al Simposio sobre Parasitosis y Micosis del Sistema Nervioso Central. Bogotá, noviembre 21 a 23 1985.
