Guía para el Manejo Quirúrgico del Cáncer de Páncreas

Doctor José Félix Patiño, MD, FACS (Hon.)
Miembro Honorario de la Academia
Nacional de Medicina
Jefe Departamento de Cirugía
Centro Médico de los Andes
Bogotá, Colombia

El cáncer del páncreas representa un formidable desafío quirúrgico: es difícil de diagnosticar, difícil de tratar y difícil de curar. Su incidencia está en aumento, y en algunos países llega a ser el segundo en frecuencia entre los cánceres del tracto gastrointestinal. Es altamente letal y la tasa de supervivencia a 5 años es apenas de 1 a 2%. Su incidencia es 2 1/2 mayor en fumadores que en no fumadores (1). Varios estudios han señalado una mayor incidencia en pacientes diabéticos, y se reconoce la presencia de intolerancia a la glucosa en más del 30%de los casos, en tanto que 30%son francamente diabéticos (2). El 25% presenta colelitiasis asociada (1).

El adenocarcinoma es la forma más común y representa 90-95% de los casos; éste se origina en las células ductales, pero el de origen en células acinares también ocurre en forma esporádica. Con frecuencia es multifocal o multicéntrico. Otros neoplasmas del páncreas menos comunes son el cistadenocarcinoma, ellinfoma, el carcinoma escamocelular y los tumores endocrinos de células insulares. Esta guía se refiere al manejo quirúrgico del adenocarcinoma del páncreas exocrino.

El 60% de los adenocarcinomas de origen ductal se presenta en la cabeza del páncreas, 25%en el cuerpo y 15% en la cola (2). Los cánceres de la cabeza del páncreas exhiben el peor pronóstico entre los carcinomas de la región periampular, pero se han informado tasas de curación hasta de 10%para tumores pequeños. Los otros tipos de cáncer periampular no pancreático exhiben mejores tasas de supervivencia. Los adenocarcinomas del cuerpo y la cola del páncreas tienen pésimo pronóstico y son verdaderamente excepcionales los pacientes que llegan a sobrevivir 5 años con cualquier tipo de tratamiento.

Diagnóstico

Cerca del 90%de todos los pacientes con cáncer pancreático poseen la enfermedad en estado incurable en el momento del diagnóstico y aún en los centros más especializados que exhiben tasas de resección de 30%, sólo una tercera parte (10% del total de pacientes) presenta una lesión localizada y potencialmente curable. Lo tardío del diagnóstico es, por consiguiente, el primer problema. (4).

Se dispone actualmente de la siguiente variedad deexámenes diagnósticos en pacientes en quienes se sospecha la presencia de un carcinoma de páncreas (4):

1. Pruebas no invasivas Constituyen primera línea de investigación:

  • Ultrasonografía
  • Tomografía computadorizada

Ambas modalidades poseen alta sensibilidad diagnóstica y son complementarias, más que alternativas. Otras modalidades, como las pruebas de función pancreática, la centelleografía con radionúclidos o la determinación de marcadores tumorales en el suero o en el jugo pancreático no son de utilidad. (4).

2. Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP). Es el procedimiento que puede proveer el diagnóstico definitivo. Se acompaña de complicaciones en 2-3%de los casos. Permite también el examen citológico del jugo pancreático; se identifican células malignas en 47-84% de las canulaciones (4).

3. Drenaje duodenal bajo estimulación con secretina. Un procedimiento realmente de poca utilidad práctica hoy; logra una sensibilidad citológica de 79% en los cánceres de la cabeza y de sólo 33%en los del cuerpo y cola del páncreas (4).

4. Punción percutánea: aspiración- “biopsia “-citología (A BC). El procedimiento se realiza con aguja fina (Chiba) con el objeto de obtener material para citología y no para biopsia. No es aplicable en lesiones pequeñas debido a la dificultad en el acceso al tumor. Su utilidad principal es en pacientes de mal riesgo quirúrgico y con grandes lesiones del cuerpo o cola, en quienes el diagnóstico puede evitar una laparotomía.

5. Laparoscopia. Su utilidad principal es la visualización de metástasis hepáticas y peritoneales; no siempre permite la visualización o biopsia de lesiones pequeñas potencialmente resecables, aun cuando se realiza penetrando a la transcavidad a través del epiplón gastrohepático.

6. Colangiografía percutánea transhepática. Es un procedimiento de gran utilidad diagnóstica en pacientes con ictericia obstructiva. Es una forma de acceso para descompresión biliar preoperatoria, procedimiento que hoyes motivo de controversia en cuanto a su utilidad.

7. Angiografía abdominal. Su utilidad principal reside en la determinación de invasión vascular que pueda significar imposibilidad de resección en aquellos pacientes que han sido seleccionados para laparotomía; también, en casos seleccionados para laparotomía, permite identificar variaciones anatómicas del sistema vascular y la presencia de hipertensión portal subclínica (mayor riesgo de hemorragia) y facilita la planeación de la intervención quirúrgica (4).

La mayor dificultad en el diagnóstico diferencial se halla en la distinción entre el cáncer pancreático y la pancreatitis crónica en muchos pacientes con síntomas y signos que hacen imposible la diferenciación clínica. Tal dificultad se acentúa con el hecho de que frecuentemente el cáncer pancreático se presenta asociado con cambios inflamatorios secundarios (5).

El uso de los anteriores métodos diagnósticos, especialmente de la ultrasonografía, de la tomografía computadorizada y de la CPER (ERCP), en combinación con la citología del jugo pancreático, permite, no sin dificultad, establecer el diagnóstico no operatorio en una alta proporción de los casos (5).

En resumen, el cáncer de páncreas puede ser diagnosticado con la mayor certeza mediante ultrasonografía, tomografía computadorizada y CPER (ERCP), junto con citología del jugo pancreático y, en lesiones mayores, mediante ABC (aspiración percutánea transperitoneal para citología =aspiración-“biopsia” -citología con aguja fina). Es interesante revisar el estudio colaborativo de la Universidad de Chicago, la Clínica Mayo y el Instituto Sloan-Kettering Memorial (6). Evidentemente la mayor dificultad sigue siendo el diagnóstico de los cánceres tempranos, precisamente aquellos en que la resección puede ofrecer alguna esperanza de curación.

Tratamiento Quirúrgico

Los malos resultados y el pésimo pronóstico han llevado a una actitud generalmente nihilista en cuanto al tratamiento quirúrgico, especialmente de los cánceres del cuerpo y la cola. Sin embargo el hecho es que la cirugía representa la única modalidad potencialmente curativa en el momento actual.

Casos de supervivencia prolongada han sido informados en pacientes con lesiones localizadas en la cabeza sometidos a resección pancreatoduodenal (operación Whipple o pancreatectomía total). Sólo excepcionalmente se informan supervivencias en pacientes con cáncer del cuerpo y de la cola, y por ello muchos centros consideran que este último tipo de cáncer es incurable y no susceptible de tratamiento quirúrgico.

Denaje Biliar Percutaneo

En 1978 Nakayama y col. (7) publicaron su conocido artículo en que aparece una disminución significativa de la mortalidad operatoria en pacientes ictéricos (de 28%a 8.2%)con drenaje biliar percutáneo preoperatorio. El procedimiento recibió inicialmente amplia acogida, pero estudios controlados subsiguientes han demostrado una elevada tasa de complicaciones (especialmente sepsis, hemorragia y escape biliar al peritoneo), algunas de carácter fatal, y ninguna diferencia de mortalidad estadísticamente significativa entre los pacientes drenados y los no drenados preoperatoriamente (8,9).

En el Departamento de Cirugía del Centro Médico de los Andes se considera que no existe evidencia sobre el beneficio del drenaje biliar percutáneo como procedimiento rutinario de preparación preoperatoria, y más bien recomienda su utilización como procedimiento paliativo de drenaje externo o interno (endoprótesis) en casos inoperables.

Modalidades de Tratamiento Quirúrgico

Son cuatro las modálidades principales que se utilizan en el tratamiento quirúrgico del cáncer del páncreas. Considerable debate se suscita sobre las bondades e indicaciones de cada una de ellas.

Anastomosis bilioentérica. Fue Crile (10) quien en 1970 propuso la realización de una derivación bilioentérica como procedimiento de elección en pacientes con ictericia obstructiva por carcinoma de páncreas. Los argumentos presentados en esa época siguen siendo válidos: alta mortalidad operatoria, elevada morbilidad, deficiente calidad de la vida y muy bajas tasas de supervivencia en pacientes sometidos a resección pancreatoduodenal. Buen apoyo estadístico para este planteamiento ha sido aportado por Shapiro (11), entre otros autores.

Teniendo en cuenta que el adenocarcinoma de la cabeza del páncreas tiende a extenderse a los ganglios linfáticos aún en estados tempranos, TI y T2 (12), Y que la mortalidad operatoria global para la pancreatoduodenectomías es generalmente del orden del 20% al 30% (10% en centros altamente especializados) con tasas de supervivencias a 5 años menores de 5%,se debe aceptar que la anastomosis bilioentérica paliativa constituye el procedimiento quirúrgico de elección para la mayoría de los casos en la práctica quirúrgica diaria. Sólo en casos tempranos de tumores pequeños TI sin extensión linfática se justifica una pancreatoduodenectomía; la derivación bilioentérica es tan efectiva como la operación de Whipple cuando el carcinoma ha hecho metástasis a los ganglios linfáticos (3).

La coledocoyeyunostomía de Roux-en- Y constituye el procedimiento teóricamente ideal de derivación bilioentérica. Sin embargo, la simple colecistoyeyunostomía es ejecutada con mayor frecuencia y los resultados paliativos para la corta expectativa de vida del paciente son igualmente buenos sin la desventaja del mayor tiempo operatorio del procedimiento de Roux-en- Y (2). La serie de Brooks de Harvard (34) mostró que las derivaciones simples (la colecistoyeyunostomía la más frecuente) tienen la misma incidencia de colangitis que las derivaciones de Roux-en- Y. La coledocoduodenostomía puede ocluirse por extensión del tumor y no es el procedimiento más recomendable (35).

En aquellos pacientes con hallazgos que presagien obstrucción duodenal se debe realizar concomitantemente una gastroyeyunostomía. La obstrucción duodenal ha sido informada en 17-50% de los pacientes que estaban libres de obstrucción en el momento de la operación inicial, como lo citan Breazley y Cohn (2). Por ello muchos cirujanos tienden a realizar la gastroyeyunostomía como complemento rutinario de la derivación bilioentérica (33, 35).

En el Centro Médico de los Andes se ha adoptado la colecistoyeyunostomía simple (término-lateral) como el procedimiento de elección, con gastroyeyunostomía electiva según la condición del paciente.

2. Operacú5n de Whipple. En 1935 Whipple, Parsons y Mullins (13) describieron el procedimiento de pancreatoduodenectomía, en dos etapas, para la resección de cáncer de la región periampular. La resección incluye la porción distal del estómago, el duodeno y parte del páncreas, y se realiza en una etapa según la descripción clásica de Child (17). Hoy se prefiere la modificación introducida por Traverso y Longmire (14, 15) que preserva el píloro.

La resección representa actualmente la única posibilidad efectiva de supervivencia prolongada en cáncer de la cabeza del páncreas (16). Sin embargo, las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad operatorias y los malos resultados de supervivencia a 5 años han hecho que muchos autores, confrontados con las realidades estadísticas y buscando una mejor calidad de la vida postoperatoria, hayan planteado el abandono de este procedimiento
radical y heroico en favor de la simple derivación bilioentérica de tipo paliativo. La revisión de la experiencia de 40 años del New York Hospital-Cornell Medical Center demostró supervivencia de O a 5 años en adenocarcinoma pancreático sujeto a pancreaticoduodenectomía, y los autores concluyen que el procedimiento tiene indicaciones limitadas en este tipo de neoplasia, en tanto que es el procedimiento de elección para todo otro tipo de lesión periampular, incluyendo lesiones sospechosas con biopsia negativa en el momento de la cirugía (30).

En el Centro Médico de los Andes se ha adoptado la política de realizar la pancreatiduodectomía de WhippIe para adenocarcinoma de la cabeza del páncreas sólo en carcinomas pequeños y libres de extensión ganglionar. Naturalmente, si es el procedimiento de elección en los otros tipos de cáncer periampular no pancreático (ampular, duodenal y de colédoco distal), en los cuales las tasas de supervivencia a 5 años son superiores a 30%.

Aproximadamente 70%de todos los pacientes sometidos al procedimiento de Whipple permanecen libres de diabetes y no requieren insulina (3). Cuando el procedimiento ha sido realizado por cáncer periampular no pancreático, la posibilidad de diabetes postoperatoria es menor; cuando es por carcinoma de la cabeza del páncreas, la diabetes se presenta temprana o tardíamente, en general a los 6-12 meses (época en que el tumor tiende a recurrir). A diferencia de la muy débil diabetes que ocurre después de pancreatectomía total, ésta es de más fácil manejo, tal vez porque no hay la deficiencia concomitante de glucagón (3).

La secreción enzimática exocrina se mantiene normal en aproximadamente la mitad de los casos (3). El otro 50% presenta esteatorrea y requiere terapia de suplencia y manejo dietético.

Complicaciones serias se asocian con la operación de Whipple. La principal es la temible fístula de la anastomosis pancreato-yeyunal y, en menor grado de la anastomosis bilio-entérica. Estas significan el 40%de la mortalidad de 10-20% (3). La sepsis, el tromboembolismo pulmonar, la oclusión coronaria y la hemorragia gastrointestinal representan el otro 60%de la mortalidad (3).

La hemorragia gastrointestinal por ulceración marginal se ha hecho menos frecuente con el procedimiento de conservación del píloro, al igual que el “dumping”.

Tal vez el mejor argumento a favor de emprender la operación de Whipple es que aproximadamente un 25% de los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de la cabeza del páncreas realmente tiene otro tipo de tumor
de carácter más favorable, parael cual la operación meramente paliativa es inadecuada (18).

Ciertamente la operación de Whipple no tiene justificación como procedimiento paliativo (20).

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