Las Micosis Cerebrales

En la incidencia y desarrollo de las micosis cerebrales juegan un papel fundamental el estado inmunitario del huésped. En efecto varias de las infecciones del sistema nervioso central por hongos lo son por gérmenes oportunistas que solamente se hacen patógenos en los estados de inmunodeficiencia por tratamientos quimioterápicos o por otras causas. El mismo desarrollo de las enfermedades está también determinado por el estado de inmuno competencia del huésped pues cuando no están presentes o están muy debilitados los mecanismos de defensa, los procesos patológicos y por lo tanto la sintomatología son completamente diferentes de cuando estos procesos están intactos. Así vemos cómo una infección micótica puede avanzar sin que se produzca reacción celular de importancia, o cómo va creciendo un absceso sin que se forme una cápsula a su alrededor.

La mayor parte de las micosis cerebrales se manifiestan como una enfermedad crónica con compromiso principalmente meníngeo, o mejor, meningeoencefálico, de manera que además de la reacción meníngea (frecuentemente de carácter plástico y de localización basal) se encuentran microabscesos o abscesos mayores, granulomas y quistes. Todas estas lesiones son epileptógenas, y no es raro que el síndrome convulsivo sea la primera manifestación o la más prominente de la enfermedad. Puede faltar, sin embargo, mientras el proceso está limitado a las leptomeninges, sin mayor compromiso parenquimatoso.

Son prominentes en las micosis las lesiones vasculares, con trombosis y en ocasiones microhemorragias y verdaderos procesos de vasculitis con activo proceso inflamatorio perivascular, focos de infarto por trombosis múltiples y que pueden llegar hasta la formación de los aneurismas micóticos. Se atribuye a las lesiones vasculares un papel fisiopatológico importante en la génesis de las convulsiones.

Las micosis cerebrales, consideradas anteriormente como rarezas clínicas, van constituyendo un problema cada vez más frecuente en la medida en que, por diversos mecanismos, se producen estados de inmunosupresión. En estas circunstancias, en pacientes inmunosuprimidos por tratamientos quimioterápicos para el cáncer o en casos de transplantes renales, se observa con creciente frecuencia la aparición de micosis por gérmenes generalmente oportunistas como el criptococo, el Aspergillum o la Candida. También tienen elevada incidencia las micosis en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. En una revisión reciente de 366 casos de SIDA con síndromes cerebrales, se encontraron 42 casos de infecciones por criptococo, 6 por Candida, uno por Coccidioides y uno por Aspergillus.

Debemos repetir que, en los casos de inmunodeficiencia, la infección adquiere características clínicas y patológicas particulares: la falta de respuesta defensiva del huésped hace que infecciones que en otras condiciones tienen un carácter esencialmente crónico, se tornen más agudas y falten los procesos defensivos habituales como reacción celular, formación de cápsulas alrededor de los abscesos y aparición de otros mecanismos celulares y humorales de defensa.

Al paso que varias de las micosis tienen distribución universal, otras tienen una incidencia en áreas geográficas relativamente definidas y dentro de ellas debemos mencionar aquellas que parecen tener un carácter endémico en ciertas áreas de nuestro país. Parecen tener importancia epidemiológica entre nosotros la histoplasmosis y la paracoccidioidomicosis o blastomicosis suramericana. Es muy rara la invasión de la histoplasmosis al sistema nervioso central. Puede presentarse como un granuloma llamado histoplasmoma de ocurrencia excepcional (9 casos en la literatura), pero que produce convulsiones en el 50% de los casos. Más importancia tiene desde el punto de vista neurológico la paracoccidioidomicosis, que en el 10%de los casos puede atacar al sistema nervioso central y ocasionar granulomas múltiples y meningitis, lesiones todas altamente convulsivógenas. Aunque no por razones geográficas pues se trata de una micosis de distribución universal, sino por su elevada frecuencia, debemos mencionar lacriptococosis cerebral. En la mitad de los casos se presenta en pacientes inmunodeficientes, pero en la otra mitad no se encuentra ningún factor predisponente. Produce una meningitis crónica y múltiples microquistes cerebrales, y comporta muy elevada mortalidad. Uno de los principales síntomas que la caracterizan es el síndrome convulsivo.

Toxoplasmosis del Adulto

La infección por toxoplasma tiene una elevada prevalencia en todo el mundo. Entre nosotros los estudios epidemiológicos han mostrado positividad serológica en 36 a 47% de las poblaciones estudiadas. Es de muy común ocurrencia la toxoplasmosis congénita con las gravísimas secuelas que ocasiona.

La toxoplasmosis del adulto generalmente es una infección que pasa inadvertida, aunque ocasionalmente puede ser sintomática con trastornos oculares y, a veces, de tipo encefalítico. En estado de inmunodeficiencia, sin embargo, la infestación cerebral por toxoplasma es mucho más frecuente y agresiva; se atribuye a reactivación de toxoplasmas de una antigua infección que aún están vivos y latentes. Se caracteriza por una encefalitis que puede tener carácter fulminante con formación de múltiples quistes y granulomas o abscesos que muestran imágenes definidas en la tomografía axial computarizada.

En pacientes inmunosuprimidos por quimioterapia y con manifestaciones cerebrales, la toxoplasmosis se presenta en un 2 a un 5%de los casos. En cambio, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida muestra una particular predilección por esta infección, que se encuentra en 25 a 80% de los casos con compromiso cerebral. En una reciente revisión, se la encontró en 103 casos entre 366 pacientes con SIDA.

La meningoencefalitis, los quistes, los granulomas y los abscesos de la toxoplasmosis del adulto son lesiones claramente epileptógenas. En series numerosas se ha encontrado que las convulsiones se presentan en el 15% de la toxoplasmosis cerebral del adulto.

Paludismo Cerebral

Como es de todos sabido y ha sido señalado en el curso de este simposio, el paludismo constituye un grave problema epidemiológico en nuestro medio, particularmente por la resistencia del vector a los insecticidas y del plasmodio a varios agentes quimioterápicos. Esta situación es tanto más alarmante, cuanto que el plasmodio predominante es el falciparum, agente de las infecciones más graves y especialmente del paludismo cerebral.

Se considera que la forma cerebral del paludismo se presenta en un 0.25 a un 2.3%de los casos producidos por Plasmodiumfalciparum, y se ha informado en diversas series que la mortalidad va desde 0 hasta 47%, dependiente al parecer de la oportunidad y de la calidad de la atención médica. Sin embargo, no todos los casos de paludismo cerebral son producidos por Plasmodiumfalciparum. Un número significativo, entre nosotros, se presenta en infestaciones por Plasmodium viva x o mixtas. (Cuadro No. 5).

Debemos recordar que en la forma cerebral del paludismo concurren varias de las lesiones que anteriormente hemos descrito como causantes de convulsiones de diverso tipo en las enfermedades micóticas y parasitarias. En efecto, las lesiones predominantes en el paludismo cerebral son de tipo encefalítico con edema y especialmente alteraciones vasculares con hemorragias perivasculares, trombosis capitales y desmielinización, todo lo cual parece corresponder a la respuesta inmunológica del huésped ante la infestación parasitaria y colocaría este cuadro dentro de las vásculo-mielinopatías, según lo han postulado Toro y Román. Tardíamente la reacción glial perivascular conforma los llamados granulomas de Dürck, característicos de esta enfermedad. El paludismo cerebral se presenta con multiplicidad de síntomas, lo que frecuentemente hace muy difícil su diagnóstico. En efecto, tratándose de una alteración difusa y multifocal del cerebro, prácticamente se puede presentar cualquier síntoma de compromiso encefálico. Quienes han observado numerosos casos describen alteraciones de la conciencia, alteraciones mentales, trastornos motores, síndromes extrapiramidales, síntomas cerebelosos y, especialmente, convulsiones.

Las convulsiones son con frecuencia la primera manifestación de la enfermedad. Pueden tener carácter de crisis tónico-clónicas generalizadas, o ser convulsiones focales de diversos tipos. Potes observó un caso de convulsiones migratorias multifocales simultáneas que terminaban con accesos mioclónicos subintrantes. Por ello, está dentro de la práctica corriente la administración rutinaria de anticonvulsivos en el tratamiento de estos pacientes.

La frecuencia de la aparición de convulsiones en el paludismo cerebral es elevada. Algunos autores describen este síntoma hasta en el 75%de los casos. En la acumulación de las series que han sido presentadas entre nosotros, las convulsiones se han presentado en e129%de los casos. (Cuadro No. 6).

Una vez curada la parasitemia, el paludismo cerebral generalmente no deja secuelas. Sin embargo. en un reducido número de casos éstas se presentan, y dentro de ellas se han descrito las convulsiones que, con carácter crónico, obligan al paciente a seguir un tratamiento anticonvulsivo por tiempo indefinido. Por ejemplo, Palacios señala que en su serie de 41 pacientes, cinco presentaron secuelas diversas y dentro de ellos dos presentaron cuadro convulsivo crónico.

Cisticercosis Cerebral

Debemos conceder a la cisticercosis cerebral particular importancia por constituir entre nosotros y especialmente en ciertas áreas del país, una causa frecuente del síndrome convulsivo.

Hay muchas clasificaciones de las formas clínicas de la cisticercosis encefálica, que reconocen la multiplicidad de síntomas y de cuadros clínicos que reviste esta enfermedad. Aún en el mismo paciente pueden presentarse, en el transcurso del tiempo, cuadros clínicos diversos que denotan el estado de la enfermedad, desde la infestación inicial por cisticercos múltiples con la consiguiente reacción inflamatoria de tipo meningoencefalítico, siguiendo con el crecimiento de los parásitos que llegarán a producir cuadros de hipertensión intracraneana, hidrocefalia obstructiva y déficit focal, hasta la muerte del parásito que vuelve a producir una fuerte reacción inflamatoria multifocal y finalmente la calcificación que puede ser asintomática u ocasionar un proceso irritativo crónico.

De todas maneras, se debe diferenciar entre el cuadro clínico-patológico que ocasionan los cisticercos celulosos, de localización intraparenquimatosa, y los que ocasionan los cisticercos racemosos, de localización cisternalo intraventricular.

En el primer caso se producirán síntomas de lesión focal o multifocal de tipo deficitario o irritativo, y en el segundo principalmente cuadros de meningitis crónica (especialmente basal) y síndromes de oclusión permanente o transitoria de la circulación del líquido céfalo-raquídeo, los cuales se manifestarán por un síndrome de hidrocefalia obstructiva en el primer caso, o por un síndrome de Bruns en el segundo. No es raro que coexistan las dos formas de parasitosis en el mismo paciente.

Se puede comprender bien cómo la cisticercosis puede, a través de diversos procesos patológicos, ser causa de convulsiones. Desde la infestación inicial que puede producir un cuadro de tipo encefalítico con intensa reacción vascular de carácter inmunoalérgico y por lo tanto los cuadros convulsivos generalizados o focales propios de este proceso patológico, hasta el proceso final en el cual el parásito muere y sufre una involución calcárea, pero dejando con frecuencia una reacción gliótica y degenerativa que actúa como foco epileptógeno y es muy frecuente causa de un estado convulsivo crónico con crisis generalizadas, focales o multifocales. No obstante, alrededor de un 30% de los casos de cisticercosis cerebral cursan asintomáticos, especialmente aquellos caracterizados por uno o pocos parásitos muertos y calcificados.

En las fases intermedias entre estos dos procesos, inicial y final, tendremos la reacción meningítica crónica con aracnoiditis basal y frecuentes lesiones vasculares los quistes activos que, al parecer como resultado de su actividad metabólica, producen intensa reacción inflamatoria alrededor del parásito y son susceptibles de producir síntomas focales y multifocales; y los cuadros de hipertensión intracraneal de diverso origen. Todos estos procesos pueden producir, y en efecto lo ocasionan en un alto porcentaje de casos, convulsiones de diversa índole.

La frecuencia de las convulsiones en la cisticercosis cerebral ha sido bastante variable según los diversos autores, pero siempre elevada. En las diversas series publicadas entre nosotros va desde un 15% hasta un 65%. (Cuadro No. 7).

En series extranjeras, la frecuencia de estos síntomas alcanza a llegar hasta un 92%y no baja del 37%.(Cuadro No. 8).

En cuanto a las características de las crisis, ya hemos anotado que existe la posibilidad, y en la realidad se observa, de que se presenten diversas clases de crisis, tanto generalizadas como focales. De todas maneras, predominan las crisis tónico-clónicas generalizadas y las parciales simples con síntomas motores. (Cuadro No. 9).

Debemos anotar que cuando se observa durante varios años a pacientes con formas crónicas de cisticercosis cerebral de tipo celulosa, se encuentra que la tendencia

convulsiva va disminuyendo en la medida que los parásitos van muriendo y se van calcificando. Esta evidencia también se objetiva en los electroencefalogramas.

Al hablar de convulsiones en el curso de parasitosis y micosis, no podemos dejar de mencionar la electroencefalografía como método diagnóstico y de seguimiento. Debemos señalar que en los casos de parasitosis y de micosis con convulsiones, los electroencefalogramas muestran las alteraciones de tipo paroxístico generalizado y focal propio de las crisis convulsivas. El electroencefalograma con frecuencia refleja más el proceso patológico que el estado clínico del paciente, de manera que no es raro encontrar alteraciones paroxísticas generalizadas en pacientes que presentan sólo crisis focales, con lo cual este examen complementario nos indica que la enfermedad es más generalizada que focal. No es raro encontrar electroencefalogramas con alteraciones paroxísticas en pacientes sin convulsiones, lo que indica que probablemente existe un estado convulsivo subclínico. De todas maneras, éste es un método valioso par el seguimiento objetivo de los pacientes con un estado convulsivo crónico, y para el control de su tratamiento.

Para concluir, podemos anotar para las micosis y parasitosis del sistema nervioso central lo mismo que hemos dicho siempre respecto a los tumores: la crisis convulsiva es el síntoma más frecuente, y con frecuencia el inicial, de estas enfermedades. Esto indica la necesidad de que todo paciente que presenta por primera vez una crisis convulsiva, o aún aquellos que las presentan en forma repetitiva y crónica, sean estudiados en forma muy completa, pensando siempre en esta clase de problemas clínicos cuya frecuencia, en conjunto, de todas maneras es elevada en nuestro medio.

(66 citas bibliográficas a disposición de
los interesados, en la Academia Nacional
de Medicina).