Tratamiento Quirúrgico del Cáncer Gástrico: Una Visión Actualizada

Colombia es un país, junto con el Japón, Finlandia, Chile y otros, de elevada incidencia de cáncer de estómago. Y en Colombia, como en otros países, los avances en la cirugía no parecen haber logrado una mayor supervivencia en los pacientes operados.

La supervivencia en el cáncer gástrico, como en otros procesos neoplásicos malignos, depende realmente de las características biológicas del tumor, de la resistencia del paciente y de variados factores no bien definidos, más que de la habilidad del cirujano, del tipo de intervención quirúrgica empleada o, aún, del diagnóstico precoz.

Sin embargo, en la época actual sólo la resección quirúrgica parece ofrecer, en algunos casos tempranos, una esperanza de curación.

Por muchos años, como se expone más adelante, se preconizó la conveniencia de realizar operaciones extensas, gastrectomías totales radicales, en todo paciente con cáncer de estómago, en un esfuerzo por lograr una mayor rata de “curación” que la obtenida en pacientes sometidos principalmente a gastrectomía parcial, de alrededor de 22% (15).

Se argumentó que muchos pacientes morían con cáncer en el muñón gástrico, o con metástasis extensas, presumiblemente a partir de tumor residual. Sin embargo, hoy sabemos que a la autopsia aproximadamente el 50% de los casos exhibe metástasis en ausencia de cáncer en la porción residual de estómago (15).

Parece entonces evidente que en la mayoría de los pacientes se opera una manifestación local, el tumor en el estómago, de una enfermedad que es ya sistémica en su distribución.

En la medida que se esclarecen algunos aspectos de la evolución biológica del cáncer gástrico, aumenta el escepticismo sobre la efectividad de la extirpación quirúrgica radical como método de curación.

En otros tumores humanos se ha podido establecer, en algunos estudios que generalmente son motivo de controversia, que un paciente que presenta un carcinoma indefectiblemente va a morir de este carcinoma, y que la mayor o menor supervivencia después de la operación no depende del tipo de cirugía, sino más bien de las características biológicas del cáncer y del organismo que lo alberga.

Tal es el caso del cáncer de seno, a juzgar por los interesantes estudios de C. B. Mueller, los cuales demuestran que la rata de mortalidad se ha mantenido constante a través del tiempo a pesar de cualquier esfuerzo terapéutico, y que es una función de la edad y del estado del tumor en el momento del diagnóstico, más que del tipo de tratamiento  (22, 23).

Las curvas de mortalidad demuestran que entre el tercer año y el décimo año se mantiene una declinación constante en la mortalidad de a 1.513 casos de cáncer de seno que constituyeron el primer grupo de estudio de Mueller y asociados (22).

El estado del cáncer gástrico en el momento de la operación determina el resultado de la misma. Los casos de supervivencia de más de 10 años se observan, como es de esperarse, en aquellos pacientes con tumores incipientes, localizado y que no han invadido los ganglios linfáticos regionales.

La simple presencia de ganglios linfáticos afectados en el momento de la resección quirúrgica constituye un importante factor determinante del pronóstico. La tabla siguiente ilustra, en la experiencia con 687 casos en la Clínica Lahey (20), esta situación que ha sido observada en todas las series de tratamiento quirúrgico del cáncer de estómago.

Muy pocos pacientes con estados avanzados de extensión local, regional o distal, pueden ser curados mediante cirugía, y la cirugía extirpativa, en la mayoría de estos pacientes, parece que apenas logra modificar la rata de mortalídad en el sentido de modificar la pendiente de la curva y, por lo tanto, prolongar la supervivencia. Pero al tinal, la mayoría de los pacientes mueren de su cáncer, a menos que se interponga otra condición letal como un infarto del miocardio o un accidente cerebrovascular.

Esto sería una situación similar a la descrita por Mueller para el cáncer de seno (22, 23). El crecimiento de un tumor, medido en tiempos de doblaje de su volumen (28, 29), ha señalado que muchos de los cánceres pueden tomar varios años para hacerse clínicamente aparentes (24).

Por lo tanto, en el caso de las neoplasias gástricas, un buen número de las halladas en el momento de la operación ya tienen probablemente varios años de evolución asintomática. Es decir, que un paciente con cáncer del estómago tiene asegurada una supervivencia que depende de factores no explicados por el conocimiento actual, los cuales se agrupan bajo la denominación de “relación tumor/ paciente”.

Aún casos de extensión masiva de un tumor juzgado inoperable pueden exhibir una prolongada supervivencia con o sin tratamiento, tal como el famoso paciente de la Clínica Mayo que sobrevivió 12 años sin tratamiento (25).

Teóricamente un tumor incipiente, “in situ”, que no ha invadido los linfáticos sanguíneos, es susceptible de curación mediante su extirpación completa. Y sin embargo, tal extirpación en nada modifica los mecanismos que indujeron la aparición del tumor en primer lugar.

Al enfocar el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico el cirujano debe tener en cuenta todas estas consideraciones, y medir el riesgo real de morbilidad y mortalidad, así como el grado de potencial disfunción o incapacidad postoperatoria, antes de decidir sobre el tipo de resección que va a acometer.

El estómago presenta algunas características anatómicas que impiden que la resección quirúrgica pueda ser realizada tan satisfactoriamente como en otros órganos. Entre éstas se halla la compleja distribución de sus vasos y ganglios linfáticos, precisamente una de las que llevó a La ley a preconizar tan vehementemente la gastrectomía total.

La figura anterior fue utilizada para ilustrar este punto, en su controvertido editorial de 1950 (20).

Sin embargo, esta situación anatómica se aplica a casi todo el resto de los órganos del cuerpo y puede también servir como argumento para denunciar la futilidad de las resecciones masivas en la enfermedad neoplásica, la cual frecuentemente ya es un proceso difundido cuando se hace sintomático, o sea cuando se presenta al cirujano.

Los procedimientos quirúrgicos que se utilizan para la resección del cáncer gástrico tienen en cuenta la distribución regional de los linfáticos gástricos, y la mayoría de los cirujanos se basan en el estudio clásico de Coller que definió las cuatro zonas principales de drenaje (26).

Las operaciones extirpativas de cáncer gástrico generalmente incluyen la remoción de los ganglios y territorios linfáticos afectados, con lo cual se proclama, por algunos autores, una mayor supervivencia (34, 37, 59). Pero lo cierto es que existe mucho testimonio pero poca evidencia real de que si se logra una mayor supervivencia en pacientes con cáncer sometidos a disección ganglionar (60).

Tratamiento Quirúrgico

En la actualidad el tratamiento operatorio representa la única forma efectiva de control del cáncer gástrico, con las limitaciones previamente señaladas. Stevenson en 1962, en la obra clásica de Harkins y Nyhus (27), lo resumió así: “Los métodos quirúrgicos utilizados hoy en el tratamiento curativo de las neoplasias malignas del estómago son de tres tipos básicos:

1. Resección gástrica distal subtotal radical;
2. Resección gástrica proximal subtotal radical; y
3. Gastrectomía total radical.

La extensión y variedad de cada neoplasma individual debe determinar la escogencia de la operación. En manos de cualquier cirujano capacitado, la mortalidad y la morbilidad deberán variar sólo con la extensión del procedimiento operatorio, como lo sería para una operación para enfermedad benigna. La supervivencia a cinco y a diez años, o la rata de curación, deberán ser, idealmente, aproximadamente las mismas para cada tipo de operación” (27).

Poco hay que añadir a lo anterior, como no sea cuestionar y calificar la radicalidad de la operación. La experiencia de 100 años, en diversos lugares del mundo, ha señalado que a pesar de los avances en la técnica quirúrgica, la anestesia y el manejo pre y postoperatorio, los cuales han logrado disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas con las gastrectomias totales, las cifras de supervivencia no se hacen más favorables aumentando la extensión o radicalidad de la extirpación (30-33).  Por lo tanto, la tendencia actual es hacia operaciones menos radicales, empleando aquellos procedimientos que logren la extirpación total del  tumor, sin añadir amplias disecciones ganglionares ni resecciones “profilácticas” de tejidos y órganos vecinos no visiblemente afectados (32,54,55).

Para nosotros la gastrectomía subtotal “radical” significa la remoción de la cantidad de estómago necesaria, pero no excesiva, para obtener cinco a seis centímetros de margen libre de tumor, los tejidos epiploicos adyacentes y unos tres a cinco centímetros de duodeno. Por consiguiente, difiere de la gastrectomía subtotal radical clásica descrita por ReMine et al (43): resección en bloque del 80% a 85% del estómago con la primera porción del duodeno, los tejidos ganglionares del pedículo hepático duodenal, el epiplón gastrohepático y el epiplón gastrocólico con o sin bazo y sus ganglios hiliares (43, 73).

El diagnóstico precoz del cáncer temprano constituye el factor principal en la modificación de los resultados del tratamiento quirúrgico. Los autores japoneses, quienes luchan contra la enfermedad que en su país reviste caracteres verdaderamente epidémicos, han insistido fervientemente en la necesidad de operar sobre el cáncer gástrico temprano (35-37), es decir sobre aquel que se encuentra en una etapa esencialmente curable porque sólo invade las capas mucosa y sub mucosa de la pared del estómago. Su extirpación logra supervivencias a cinco y diez años superiores a190% (36).

El cáncer puede estar localizado en el tercio distal, o sea en el antro del estómago; en el tercio medio, o sea en el cuerpo; en el tercio superior, o sea en el fondo; o en la unión cardioesofágica, o sea en el cardias.

El tipo de tumor, su estado de evolución, su ubicación, la clase histológica y otros factores no claramente establecidos determinan, más que la clase de operación que se realice, el resultado final.

Así la experiencia de centros como la Clínica Lahey, ha mostrado que los tumores de extensión superficial exhiben supervivencias de cinco a diez años en número apreciable después de la resección con un margen limitado de tejido sano, en tanto que los tumores de invasión difusa son prácticamente incurables a pesar de resecciones radicales (gastrectomía total extendida a epiplones, ganglios linfáticos, porción distal de páncreas, lóbulo izquierdo del hígado, etc.).

Los tumores de tipo polipoide o ulcerativo exhiben ratas de supervivencia intermedias cuando son resecados mediante gastrectomía subtotal que incluya márgenes de tejido sano (unos tres a cinco centímetros son suficientes), sin que la extirpación de epiplones, bazo y ganglios linfáticos no comprometidos contribuya a mejorar la supervivencia, en tanto que sí aumenta la morbilidad y mortalidad (54).

A continuación se describen los diferentes procedimientos que se han utilizado en el Hospital General Universitario de La Samaritana para los tumores malignos ubicados en las diversas regiones del estómago, siguiendo siempre los siguientes preceptos básicos:

1. En principio todo paciente en quien se detecte un tumor gástrico es sometido a laparotomía. Se incluyen aquellos casos con grandes tumores, fácilmente palpables, o aún aquellos con evidencia de metástasis, por cuanto puede tratarse de un linfoma, tumor que es de más favorable pronóstico, con supervivencias a cinco años del orden del 50% al 60% (38). Sin embargo, en muchos casos de neoplasias avanzadas, especialmente en pacientes en mal estado general, la laparotomía puede ser evitada mediante el diagnóstico por peritoneoscopia, punción, paracentesis o biopsia endoscópica.

2. Si se comprueba la presencia de un carcinoma se debe realizar una resección “curativa” tan amplia como sea necesario para resecar todo el tumor. Esto se logra en aquellos casos en que el tumor no invade la totalidad del estómago, no está adherido por invasión a órganos vecinos y no hay metástasis en sitios distantes. La resección “curativa” debe comprender la totalidad del tumor con un debido margen de tejido gástrico normal (si necesario comprobado por corte por congelación).

Los tejidos epiploicos adyacentes sobre la curvatura mayor y la menor del estómago y los ganglios regionales afectados. Sin embargo, la resección “profiláctica” masiva de ganglios linfáticos, distantes del bazo y de la totalidad de los epiplones gastrohepático y gastrocólico es innecesaria, porque no añade a la supervivencia y sí se acompaña de mayor mortalidad y morbilidad: el objetivo de rescatar el tumor se logra satisfactoriamente con una gastrectomía subtotal en todos loscasos de tumores localizados (32, 54, 55).

3. La gastrectomia total solamente se realiza en aquellos casos en que es imposible remover la totalidad del tumor en forma menos radical (56). Tal ocurre con la mayoría de los tumores de extensión difusa y linitis plástica.

4. Si el tumor no es totalmente resecable, se debe decidir sobre la conveniencia de un procedimiento paliativo. No hay duda sobre la bondad de remover una lesión que sangra, que causa obstrucción o que es dolorosa. Con ello se logra mejorar la calidad de la vida que le reste al paciente y, en muchas ocasiones, prolongar la supervivencia (25). Pero la mortalidad de los procedimientos paliativos es alta y con frecuencia su resultado paliativo es decepcionante (44, 56). Estos procedimientos son: resección, gastroyeyunostomía, gastrostomía y yeyunostomía.

5. En tumores de la porción distal, o sea del antro, el procedimiento de escogencia es la gastrectomía subtotal distal “radical”, sin remoción del bazo.

6. En tumores de la porción media, o sea del cuerpo, el procedimiento de escogencia es la gastrectomía subtota-distal “radical” más alta, dejando sólo un pequeño remanente de estómago. En la mayoria de estos casos se hace necesario remover el bazo.

7. En tumores del tercio proximal, o sea del fondo, el procedimiento de escogencia es la gastrectomía subtotal proximal, con remoción del bazo. En algunos casos de tumores pequeños se puede realizar la fundosectomía (45), pero en los casos usuales es necesaria la esofagogastrectomia.

8. En tumores del cardias, el procedimiento de escogencia es la esofagogastrectomía, incluyendo la resección del bazo.

9. Todo paciente que vaya a ser sometido a un procedimiento quirúrgico para tratamiento de cáncer gástrico debe tener una cuidadosa valoración nutricional, y debe realizarse un riguroso régimen de repleción nutricional preoperatorio en aquéllos en que se demuestre desnutrición e inhibición de la reactividad cutánea, o sea anergia (39).

En seguida se examinan las características de cada uno de estos procedimientos.

*JOSE FELIX PATIÑO, MD, FACS. Jefe. Departamento de Cirugía, Centro Médico de los Andes, Bogotá Ex-Jefe. Departamento de Cirugía, Hospital General Universitario de La Samaritana. Bogotá. Académico de Número