Detección Temprana del Cáncer de Cuello Uterino

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Detección temprana del Cáncer de Cuello Uterino y Guía de Detección de Lesiones Preneoplásicas de Cuello Uterino

CAPITULO 75
*Transcripción textual de la “Norma técnica para la detección temprana del cáncer de cuello uterino y guia de la detección de lesiones prenoeplásicas de cuello uterino” Acuerdo 412. Ministerio de Salud de Colombia. Año 2000. Cap. 8 Pag. 3.

1. Justificación

En Colombia, el cáncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad. Este es más frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconómico con vida sexual activa y alta multiparidad. Este cáncer esta fuertemente asociado con la edad temprana a la primera relación sexual y múltiples compañeros sexuales tanto en las mujeres como en sus parejas.

La efectividad de los exámenes citológicos practicados a intervalos regulares para detectar precozmente el cáncer cervical, ha sido demostrada mediante estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo. La detección precoz por citología reduce efectivamente en 60% la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a tamizaje sistemático.

Por lo anterior se establece la siguiente norma técnica que define las condiciones básicas de realización de los procedimientos requeridos para la detección oportuna de este evento.

2. Definición

La detección temprana del cáncer de cuello uterino corresponde al conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las mujeres entre 25 y 69 años o menores de 25 años con vida sexual activa, para la toma de citología cérvico uterina.

La atención de lesiones preneoplásicas de cuello uterino, corresponde al conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las mujeres con diagnóstico de lesión preneoplásica, tendientes a incrementar las posibilidades de curación, minimizar los riesgos de complicación y aumentar el tiempo de sobreviva y su calidad.

3. Objetivo

Identificar oportunamente lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino, orientar a las mujeres afectadas hacia los servicios de diagnóstico definitivo y definir de manera adecuada y oportuna el tratamiento, tendiente a incrementar las posibilidades de curación y el tiempo de sobrevida.

4. Población objeto

La población beneficiaria de esta norma son todas las mujeres entre 25 y 69 años o las menores de 25 años con vida sexual activa afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado.

5. Características del servicio

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones deben ser realizados por un equipo de salud capacitado que garantice la atención humanizada y de calidad para todas las mujeres que acceden a los servicios.

(Lea También: Diagnóstico Definitivo, Detección Temprana del Cáncer de Cuello Uterino)

5.1 Toma de citología cérvico uterina (Citología cérvico uterina 89.9.2.00).

La toma de la citología cérvico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3; esto significa que si el resultado de la primera citología es normal, se realiza una segunda citología al año para eliminar los posibles falsos negativos, si esta segunda citología es normal se debe citar a la mujer para otra citología en tres años y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la citología continúe negativo.

En los casos en que la última citología haya sido tomada hace más de tres años se debe reiniciar el esquema 1-1-3.

Hay que tener en cuenta que la citología cérvico uterina no es diagnóstica, sino sugestiva e identifica a las mujeres sospechosas de tener cáncer de cuello uterino y a las que muy seguramente están libres de él, e indica qué mujeres deben acceder a los servicios de diagnóstico definitivo.

Esta actividad debe ser realizada por médico o enfermera debidamente capacitados, con el fin de obtener una muestra para estudio de las células de la unión escamocelular (exocervical) o también llamada zona de transición y del endocérvix, para identificar posibles alteraciones preneoplásicas o neoplásicas.

Los pasos a seguir en la toma de la citología son:

• Anamnesis y diligenciamiento del riesgo para citología.
• Preparación de las láminas.
• Toma de la muestra utilizando espátula de madera o plástico para el exocérvix y cepillo para el endocérvix, teniendo en cuenta:
  – No hacer tacto vaginal antes de la toma de la muestra.
  – Usar espéculo sin lubricante
  – Exponer muy bien el cérvix
  – Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodón.
  – Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada.
  – Fijar la muestra utilizando cito-spray, fijador comercial o alcohol al 95%.
• Identificar adecuadamente la lámina.
• Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado.

Si en el momento de tomar la citología se observa lesión cervical tumoral visible o sintomatología de sangrados intermenstruales (metrorragias), post-coito o post-menopaúsico, es preciso remitir inmediatamente al ginecólogo sin esperar el resultado de la citología.

Dada la dificultad del acceso de algunas mujeres al programa de toma de citología, o su escasa motivación, las contraindicaciones para tomar la citología se deben minimizar y aprovechar el momento en que acude la paciente para realizar el examen, por lo que se puede tomar en los siguientes casos:

• Durante el período menstrual cuando el sangrado sea escaso.
• En caso de abundante flujo, previa limpieza del cuello uterino con una torunda de algodón.
• En caso de relaciones sexuales recientes o de ducha vaginal previa.
• Y en presencia de sangrado genital persistente, excepto que sea profuso.

5.1.1 Recomendaciones organizacionales para la toma de la citología cérvico uterina

Con el objeto de no perder el recurso que representa un programa de tamizaje y para que éste cause el debido impacto en la disminución de la incidencia y la mortalidad de la enfermedad se deben crear las Unidades de tamizaje.

Estas unidades deben encargarse no sólo de la toma de la citología por parte de un médico o enfermera, sino que deben garantizar los informes de los resultados, hacer el seguimiento de los casos problema, manejar el esquema 1-1-3 en la población objeto y remitir a un nivel superior a las usuarias que requieran de un procedimiento diagnóstico definitivo (Unidades de colposcopia y patología cérvico uterina), nivel II.

5.2 Lectura y reporte de la citología cérvico uterina

La lectura de la citología cérvico uterina debe realizarse en laboratorios centralizados de citología y patología, que cumplan con las normas y controles de calidad reglamentados pata tal fin. La lectura debe ser realizada por citotecnólogos bajo la supervisión y asesoría de un citopatólogo o patólogo adecuadamente entrenado en lectura de citología cervicouterina.

El citotecnólogo es responsable de todos los casos definitivamente negativos para neoplasia y debe remitir para segunda lectura, por parte del citopatólogo, todas las placas reportadas como anormales y/o positivas. Así mismo debe discutir en conjunto los reportes en los cuales exista amplia divergencia entre las lecturas.

Con el objeto de adoptar una terminología uniforme que pueda ser relacionada con las clasificaciones histopatológicas, se ha adoptado el Sistema Bethesda que ofrece al médico tratante información descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de las mujeres que acceden a los servicios de tamizaje.

La primera parte del Sistema Bethesda tiene que ver con la calidad del espécimen para examinar, ya que es necesario determinar la calidad del material disponible en la placa para la lectura, esta puede clasificada así:

• Satisfactoria para evaluación: la muestra tiene cantidad suficiente de material exocervical y endocervical para lectura.
• Satisfactorio pero limitado: sólo puede leerse 50% de la muestra, por mala fijación, muestra muy gruesa, reaccióninflamatoria severa, muestra hemorrágica, mala preservación celular o por ausencia de células endocervicales. Se deben analizar las causas pudiéndose repetir al año.
• Inadecuada: sólo puede leerse 25% del total del extendido por mala fijación, mala tinción, muestra muy gruesa, sólo material hemorrágico o material inflamatorio. A pesar de ser inadecuada, se deben reportar los hallazgos, resaltando que debe repetirse previo tratamiento de los hallazgos que así lo requieran.

La segunda parte del reporte se refiere a los resultados citológicos propiamente dichos, estos se presentan así:

• Negativa para neoplasia]
• Cambios celulares benignos

– Infección (describe las posibles causas)
– Cambios reactivos (describe las posibles causas)

• Anormalidades de células epiteliales

– De células escamosas
– Atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS o ACSI)
– Lesiones escamosas intraepiteliales de Bajo Grado (LEIBG)
– Infección por virus del papiloma humano – VPH
– Neoplasia intraepitelial del cérvix grado I (NIC)

• Lesiones escamosas intraepiteliales de Alto Grado (LEIAG):

Neoplasia intraepital grado II (NIC II); neoplasia intraepital grado III (NIC III); Carcinoma escamocelular de células glandulares; células endometriales de aspecto benigno en pacientes post-menopaúsicas; atipias de células glandulares de significado indeterminado (AGUS – AGSI): adenocarcinoma endocervical, adenocarcinoma endometrial, adenocarcinoma extrauterino, adenocarcinoma de sitio no especificado.

• Otras neoplasias malignas: Anormalidades de células no epiteliales; ante este reporte la usuaria debe remitirse a ginecólogo oncólogo estudio y tratamiento.

La tercera parte es el diagnóstico descriptivo:

• Infección: vaginosis bacteriana, tricomonas, clamidia, actinomices, herpes, otros.
• Cambios reactivos: cambios reparativos; Inflamación por atrofia; cambios por radioterapia; cambios por dispositivo intrauterino, otros.

La cuarta parte se refiere a la evaluación hormonal, que si bien es cierto no corresponde con el propósito de la citología cérvico uterina, se encuentra útil para inducir algunas conductas terapéuticas. El reporte es como sigue:

• Patrón hormonal compatible con edad e historia; patrón hormonal no compatible con edad de historia; evaluación hormonal no factible (causa).

5.3 Conductas según reporte de la citología cervical

En general se acepta que no más de 10% de las citologías tomadas deben ser remitidas para colposcopia. De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir son: Si la citología es reportada como normal satisfactoria, continúa el esquema de tamizaje descrito. Si la citología reporta cambios benignos, se analizan las causas, se ordena el tratamiento necesario y continúa el esquema de tamizaje. Si la citología es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de patología cervical y colposcopia.

La Unidad de Tamizaje debe realizar búsqueda activa de todas las mujeres con resultado de citología anormal u otros casos de remisión tumoral cervical visible o sintomatología de sangrado intermenstrual, postcoito o postmenopáusico; se les debe explicar el resultado o causa de remisión y orientarlas para el diagnóstico y tratamiento definitivo, asegurando su atención en el otro organismo de referencia.

Cuando el reporte de la citología es negativo para neoplasia, la Unidad de Tamizaje le hará entrega del mismo, dando indicaciones sobre el siguiente control de acuerdo con los parámetros establecidos. Es de suma importancia motivar a las mujeres para que cumplan con regularidad sus citas dentro del esquema 1-1-3.

Es importante resaltar la búsqueda activa que se debe hacer a todas aquellas mujeres que pasados los 30 días no regresen a reclamar su reporte.