Diagnóstico definitivo, Detección temprana del cáncer de cuello uterino

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Diagnóstico definitivo

Dado que la citología de cuello uterino no es diagnóstica, se requiere de la evaluación histológica para establecer un diagnóstico definitivo de las lesiones preneoplásicas o neoplásicas, y la colposcopia (colposcopia 70.2.2.00) y biopsia dirigida (colposcopia con biopsia 70.2.2.01) son los métodos ideales para realizarlo.

Estos procedimientos deben ser realizados en las Unidades de patología cervical y colposcopia (UPCC). Estas unidades deben contar con un ginecólogo debidamente entrenado y certificado como colposcopista por una institución autorizada, para que además de realizar la biopsia dirigida tenga la suficiente autonomía para orientar el tratamiento adecuado y de ser posible realizarlo él mismo o remitir a un nivel superior de complejidad.

Dicho ginecólogo podrá utilizar la metodología de ver y tratar por lo que requiere que tenga suficiente entrenamiento en este tipo de patología. Esta permitirá ahorrar tiempo a las pacientes lográndose una atención más oportuna, con un diagnóstico y tratamiento más rápidos.

Es responsabilidad de estas Unidades remitir a las pacientes a una instancia de mayor complejidad de atención cuando así lo requieran, asegurándose que sean atendidas.

Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y filtro verde para un adecuado examen, además se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia y con equipo de radiofrecuencia para los tratamientos locales.

En este nivel debe abrirse historia clínica a todas las pacientes para consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe colposcópico), se deben diligenciar adecuadamente las solicitudes de patología e identificar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisión a los laboratorios centrales de citología y patología.

Además, debe contar con un sistema de registro donde se consigne el nombre de las pacientes, el número de historia clínica, el resultado de la colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisión a una instancia superior cuando el diagnóstico así lo amerite.

5.4.1 Reporte de la Colposcopia

Este reporte debe hacerse en los siguientes criterios:

• Satisfactoria; insatisfactoria; negativa o normal; positiva o anormal.

Se deberá hacer descripción de los diferentes hallazgos colposcópicos, localización, extensión, causas por las cuales la colposcopia es insatisfactoria, de los cambios inflamatorios y en caso de colposcopia anormal indicar los diferentes cambios menores, mayores y los relacionados con la presencia de lesiones virales.

Finalmente, se debe hacer una impresión diagnóstica y señalar los sitios de donde fueron tomadas las biopsias

5.4.2 Resultado de las biopsias

Siempre debe haber una adecuada correlación entre la citología, la colposcopia y las biopsias para tener un diagnóstico definitivo y con base en él tomar una conducta. La ausencia de esta correlación lleva a tomar una segunda serie de biopsias, o realizar un LLETZ más cubo endocervical o incluso un cono diagnóstico.

La biopsia dirigida y el curetaje endocervical pueden arrojar cualquiera de los siguientes resultados anatomopatológicos:

• Negativa para neoplasia
• Infección por VPH
• NIC de bajo grado: NIC I
• NIC de alto grado: NIC II, NIC III
• Neoplasia microinfiltrante: escamocelular o adenocarcinoma
• Neoplasia infiltrante: escamocelular o adenocarcinoma

Una vez realizado el diagnóstico definitivo, la mujer debe ser informada de una forma amplia y adecuada, asegurando la comprensión de su situación y solucionando las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento. Para esto es necesario que exista un equipo interdisciplinario capaz de prestar atención médica y soporte psicológico y social adecuado.

De igual forma es indispensable hacer claridad sobre el pronóstico clínico, sobrevida en los casos de lesiones infiltrantes, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos embarazos y calidad de vida, porque sólo con éste tipo de información es posible lograr el compromiso necesario de la usuaria para el exitoso tratamiento.

Los tratamientos para las lesiones preinvasivas deben hacerse por ginecólogos debidamente capacitados para realizar tratamientos con métodos destructivos locales o incluso de histerectomía abdominal ampliada, de tal forma que estos recursos físicos y técnicos garanticen a las usuarias un adecuado servicio.

Ante el diagnóstico de lesiones microinfiltrantes o infiltrantes es importante garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista ginecólogo oncólogo certificado, en donde la paciente además de poder recibir el tratamiento quirúrgico adecuado, disponga de los recursos de radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos terapia del dolor y rehabilitación.

Todos necesarios para la atención integral de las mujeres afectadas por cáncer del cuello uterino.

6. Guía para el manejo de las lesiones preinvasivas de cuello uterino

6.1 Infección por virus del papiloma humano (VPH) y neoplasia intracervical (NIC) de bajo grado

Para el tratamiento hay que tener en cuenta que muchas de estas lesiones van a regresar espontáneamente por lo que la tendencia actual es la de dejarlas en observación, con controles citológicos y colposcópicos cada 6 meses o cada año, hasta que la lesión desaparezca. En caso contrario se procederá a su tratamiento según alguna de las posibilidades que se exponen más adelante. En las pacientes mayores de 30 años se puede realizar el tratamiento tan pronto se diagnostique, ya que muchas de estas lesiones ya son persistentes.

Para el tratamiento se puede utilizar cualquiera de los métodos destructivos locales como la electrocauterización, la criocirugía, la vaporiza ción láser o con radiofrecuencia, o cualquier método que a juicio clínico garantice la destrucción completa de la lesión.

Cuando la lesión sea endocervical y no se visualice el límite superior de la misma, se debe realizar cubo endocervical y legrado del endocérvix residual, o en otros casos incluso conización clásica y legrado del endocérvix residual, ya que la lesión puede acompañarse de otra de mayor grado. En las pacientes muy jóvenes sin hijos se pueden dejar en observación estricta de citología y colposcopia cada 6 meses.

Debe aconsejarse a la pareja el uso del preservativo durante 4-6 meses en forma continua, con lo que muchas de las lesiones regresan y los tratamientos dan mejores resultados al romper el círculo de reinfecciones repetidas. Hay que tener en cuenta que entre más joven la mujer, más conservador se debe ser en el manejo, evitando sobretratamientos que pueden influir en la capacidad de reproducción futura.

6.2 Neoplasia intracervical de alto grado: NIC II y NIC III

La conducta cambia de acuerdo con las circunstancias y cada caso debe ser analizado individualmente, teniendo en cuenta:

• la edad; los deseos de gestaciones futuras; la localización y extensión de la lesión; el riesgo quirúrgico; la facilidad de seguimiento de la usuaria.

En aquellas pacientes jóvenes o con deseo de embarazo, que presenten lesiones muy limitadas, visibles en toda su extensión, sin compromiso del canal se podría utilizar la criocirugía, la vaporización láser, en especial en lesiones de NIC II, o los procedimientos de LEEP, LLETZ, o conos poco profundos. En las lesiones de NIC III, se prefieren los métodos escisionales para obtener una muestra adicional para patología.

Cuando la lesión es más extensa, o compromete el canal se debe realizar el cono clásico bien sea con bisturí frío, radiofrecuencia o láser, con carácter terapéutico. Si la paciente ha cumplido su deseo reproductivo y es de difícil seguimiento o en etapa perimenopáusica se debe contemplar la posibilidad de histerectomía abdominal ampliada.

Se realizará conización diagnóstica, cuando no exista correlación entre la citología, la patología y la colposcopia, así como también cuando se tenga un diagnóstico histopatológico de microinfiltración o de adenocarcinoma In Situ, con el objeto de descartar una lesión infiltrante.

Igualmente en todas las lesiones endocervicales que no sean visibles por completo a la colposcopia y de acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vértice o del legrado del endocérvix residual, se dejará como tratamiento definitivo o se procederá a realizar la histerectomía abdominal ampliada.

Cuando la paciente se encuentra en embarazo, se dejará en observación, excepto que existan indicaciones para una conización diagnóstica, la cual se realizará en el segundo trimestre de la gestación. Estas pacientes dejadas en observación se controlarán con citología y colposcopia cada 3 meses, durante todo el embarazo, pudiendo tener el parto vaginal y recurriendo a la cesárea sólo si hay indicación obstétrica. Se realiza nueva valoración 8-12 semanas después del parto, definiendo la conducta de acuerdo a los hallazgos.

6.3 Controles

En todos los casos se hará control al mes el tratamiento, realizando examen físico general y examen ginecológico para detectar cualquier proceso anormal relacionado con la intervención.

Los NIC de bajo grado se controlarán a los 6 meses, en la institución en donde se realizó la intervención, y debe incluir citología y colposcopia.

Posteriormente se realizan controles cada año hasta completar cinco años con citologías negativas y luego continúa con citologías cada 3 años.

Los NIC del Alto grado Se controlarán cada 6 meses durante los dos primeros años, mediante examen ginecológico, citología y colposcopia.

Los controles posteriores se harán cada año hasta completar los 5 años, y si las citologías han sido negativas, se cambiará la frecuencia a cada 3 años.

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