Trastornos Mentales del Anciano

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Pensamiento

El contenido del pensamiento debe ser examinado para detectar fobias, obsesiones, preocupaciones somáticas y compulsiones. Ideas acerca de suicidio o de homicidio deben ser exploradas.

El clínico debe determinar si hay ideas delirantes y como afectan la vida del paciente.

Sensorio y cognición

El sensorio tiene que ver con el funcionamiento de sentidos especiales y la cognición con el procesamiento de información y el intelecto.

El examen de ambas funciones se conoce con el nombre de examen neuropsiquiátrico y comprende una batería de test neuropsicológicos.
Básicamente se valora conciencia, orientación, memoria, tareas intelectuales, información e inteligencia.

Trastornos mentales del anciano

El programa del área de captura epidemiológica del Instituto Nacional de salud Mental de Estados Unidos ha encontrado que los desordenes mentales más comunes de la población geriátrica son los trastornos depresivos, cognitivos, las fobias y los trastornos por abuso de alcohol. Los ancianos también tienen un alto riesgo para suicidio y para los síntomas psiquiátricos inducidos por drogas. Muchos trastornos mentales del anciano pueden ser prevenidos, mejorados o aun revertidos. De especial importancia son las causas reversibles de delirium y demencia. Si no son diagnosticados de forma precisa y tratados de manera oportuna, estas condiciones pueden progresar a un estado irreversible requiriendo la institucionalización del paciente.

Factores de riesgo psico-social también predisponen al anciano a los trastornos mentales. Estos factores de riesgo incluyen, la perdida de los papeles sociales, la perdida de la autonomía, la muerte de los amigos y familiares, la disminución de la salud, el aislamiento, las limitaciones financieras y el funcionamiento cognitivo disminuido.

Muchas drogas pueden causar síntomas psiquiátricos en el anciano y casi el espectro completo de trastornos mentales en el anciano puede ser causado por medicamentos.

Trastornos depresivos

La sintomatología depresiva está presente en cerca de 15% de todos los residentes de comunidades de ancianos. La edad por sí misma no es un factor de riesgo para el desarrollo de depresión, pero el ser viudo y el tener una enfermedad crónica médica se asocia con una mayor vulnerabilidad a los trastornos depresivos. La depresión de inicio tardío se caracteriza por altas tasas de recurrencia.

Los signos y síntomas comunes de la depresión incluyen reducción de la energía y la concentración, problemas del sueño (especialmente el despertarse muy temprano en la mañana y múltiples despertares), disminución del apetito, perdida de peso y diferentes quejas somáticas.

La depresión en el anciano puede ser diferente en su presentación a la de adultos más jóvenes por el incremento en el énfasis de quejas somáticas en el anciano.

El paciente de edad avanzada es particularmente vulnerable a episodios de depresión mayor con características melancólicas, caracterizados por depresión, hipocondriasis, baja autoestima, sentimientos de desesperanza y tendencias auto-acusatorias (especialmente acerca del sexo), con ideación suicida y paranoide.

El deterioro cognitivo en pacientes deprimidos geriátricos está referido como un síndrome de demencia de la depresión (Pseudodemencia), el cual con facilidad puede ser confundido con una verdadera demencia. En la verdadera demencia, el deterioro es global y la mejoría es consistentemente pobre; en la pseudodemencia, los deficits en la atención y concentración son variables. La distinción entre los dos desordenes es difícil.

Comparados con pacientes que tienen una verdadera demencia, los pacientes con pseudodemencia tienen menos probabilidad de tener deterioro en el lenguaje y de confabular; cuando ellos estan inseguros de responder más probablemente dicen “no se”. Las dificultades en la memoria están más limitadas al recuerdo libre comparado con el reconocimiento en los test de memoria. La pseudodemencia ocurre en 15% de los pacientes ancianos deprimidos y 25 a 50% de los pacientes con demencia están deprimidos. La depresión puede estar asociada con enfermedades físicas y con medicaciones usadas para tratar dichas enfermedades.

Trastorno bipolar I

El trastorno bipolar I usualmente comienza en la vida adulta media, aunque la prevalencia a lo largo de la vida permanece estable y es de 1%. En muchos casos el primer episodio de comportamiento maniaco después de los 65 años debe alertar al clínico para buscar posibles causas fisiológicas u orgánicas asociadas, tales como efectos secundarios a medicación, una demencia temprana, entre otras.

Los signos y síntomas de manía en el anciano son similares a los de adultos jóvenes incluyendo estado de ánimo elevado, expansivo o irritable; una disminución en la necesidad de dormir; distractibilidad; impulsividad y a menudo exceso de consumo de alcohol.

El comportamiento hostil o paranoide esta frecuentemente presente.

El litio permanece como el tratamiento de elección para la manía. Sin embargo, debe ajustarse a la función renal y vigilar ante el potencial efecto neurotóxico de este fármaco.

Esquizofrenia

La esquizofrenia usualmente comienza en la adolescencia tardía o en el adulto joven y persiste a través de la vida. Aunque el primer episodio diagnosticado después de los 65 años es raro, un tipo de inicio tardío que comienza después de los 45 años está descrito. La mujeres tienen más probabilidad de inicio tardío de esquizofrenia que los hombres. Alrededor de 20% de las personas esquizofrenicas no muestran síntomas activos en la edad de 65 años y más. En 80% se muestran grados variables de alteración. La psicopatología se hace menos marcada a medida que el paciente envejece.

La esquizofrenia de tipo residual ocurre en alrededor de 30% de todas las personas esquizofrénicas. Los síntomas y signos de este tipo de esquizofrenia incluyen aplanamiento emocional, retraimiento social, comportamiento excéntrico y pensamiento ilógico.

Las personas de edad avanzada con esquizofrenia responden bien a drogas antipsicóticas.

La medicación debe ser suministrada cuidadosamente y usualmente se requieren dosis menores.

Trastorno delirante

El trastorno delirante ocurre bajo estrés físico o psicológico en personas vulnerables y puede ser precipitado por la muerte de la esposa, pérdida del trabajo, el retiro, aislamiento social, circunstancias económicas adversas, enfermedad médica debilitante o cirugía, deterioro visual y sordera. Los delirios también pueden acompañar otras enfermedades tales como la demencia tipo Alzheimer, trastornos por uso de alcohol, esquizofrenia, trastornos depresivos y trastornos bipolares I, los cuales deben descartarse como diagnostico diferencial.

El trastorno delirante de inicio tardío llamado parafrenia se caracteriza por delirios persecutorios.

Se desarrolla por varios años y no está asociado a demencia.

Algunos investigadores creen que este trastorno es una variante de esquizofrenia que se manifiesta después de la edad de 60 años. Los pacientes con historia familiar de esquizofrenia muestran un incremento de parafrenia.

(Lea También: Tratamiento Psicofarmacológico de los Trastornos de los Ancianos)

Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad incluyen el trastorno de pánico, las fobias, el trastorno obsesivocompulsivo, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de estrés agudo y el trastorno por estrés post-traumático. El inicio de los trastornos de pánico en los ancianos es raro pero puede ocurrir.

Los signos y síntomas de las fobias en los ancianos son menos severos que los que ocurren en personas más jóvenes, pero los efectos son igualmente más debilitantes en los pacientes de edad avanzada.

La fragilidad del sistema nervioso autónomo en la edad avanzada puede contribuir al desarrollo de ansiedad después de un estresor mayor.
El trastorno por stress post-traumático, es a menudo más severo en los ancianos que en los jóvenes debido a la discapacidad física concurrente.

El tratamiento de los trastornos de ansiedad debe acomodarse individualmente, teniendo en cuenta la disfunción biopsicosocial que produce el trastorno. Se requiere tanto de farmacoterapia como de psicoterapia.

Trastornos somatomorfos

Los trastornos somatomorfos se caracterizan por síntomas físicos que semejan una enfermedad médica. Son relevantes en psiquiatría geriátrica porque los síntomas somáticos que acompañan a las enfermedades mentales en el anciano son comunes en esta edad. Más de 80% de los pacientes ancianos tienen al menos

una enfermedad crónica (usualmente artritis o problemas cardiovasculares). La hipocondriasis es común en pacientes por encima de los 60 años, aunque la mayor incidencia está en el grupo de 40 a 50 años. El trastorno es usualmente crónico y el pronostico es reservado. Los exámenes físicos repetidos son útiles para reafirmarle a los pacientes que ellos no tienen una enfermedad fatal; sin embargo procedimientos dianósticos invasivos y de alto riesgo deben evitarse a menos que estén médicamente indicados.

A los pacientes no se les debe decir que sus síntomas “son imaginarios” porque ello produce resentimiento y es contraproducente para la alianza terapéutica. El clínico debe ser conciente de que el complejo de síntomas es real y que así es percibido por el paciente. Esta indicada la aproximación psicológica o farmacológica para estos problemas.

Trastornos por uso de alcohol y otras substancias

Los pacientes de edad avanzada con dependencia al alcohol usualmente tienen una historia de consumo excesivo de alcohol que comienza en la juventud o en la adultez media. Un gran número de estos pacientes tiene enfermedades demenciales como la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff. Veinte por ciento de los pacientes que viven en ancianatos tienen dependencia al alcohol.

El trastorno por uso de alcohol y otras sustancias constituyen por lo menos 10% de todos los problemas emocionales de los ancianos.

La dependencia a otras substancias como los hipnóticos, los ansiolíticos y los narcóticos, es más común en la edad avanzada que lo que se reconoce generalmente. El comportamiento de “búsqueda de sustancias” (caracterizado por crimen, manipulación y comportamiento antisocial) es relativamente raro en los ancianos comparado con los adultos jóvenes. Los pacientes ancianos pueden abusar de ansiolíticos por ansiedad crónica o por trastornos del sueño.

La presentación clínica de pacientes ancianos con trastorno por uso de alcohol y otras sustancias es variada. Ello incluye caídas, confusión, pobre higiene personal, depresión, malnutrición y los efectos de la exposición a la sustancia. El inicio súbito de delirium en personas ancianas hospitalizadas por enfermedades médicas es a menudo causado por síndrome de abstinencia al alcohol.

Trastornos del sueño

La edad avanzada es el factor único más importante asociado con el incremento de la prevalencia de trastornos del sueño. Los fenómenos relacionados con el sueño que son más frecuentemente reportados por los ancianos que por los adultos jóvenes son: la alteración en el sueño, la somnolencia durante el día, las siestas durante el día y el uso de drogas hipnoticas. Clínicamente, los ancianos experimentan porcentajes más altos de trastornos del sueño relacionados con la respiración y de trastornos del movimiento inducidos por medicación que los adultos jóvenes.

Entre los trastornos primarios del sueño, las disomnias son las más frecuentes, especialmente el insomnio primario, las mioclonias nocturnas, el síndrome de piernas inquietas y la apnea del sueño. De las parasomnias, el trastorno del comportamiento del sueño REM, ocurre casi exclusivamente entre los ancianos hombres.

Como resultado de la longitud disminuida del ciclo de sueño-vigilia diario en el anciano, los que no tienen rutinas diarias, especialmente los pacientes que viven en ancianatos, pueden experimentar una fase avanzada de sueño en la cual ellos van a dormir temprano y se despiertan durante la noche.

Los cambios en la estructura del sueño entre los ancianos involucran el sueño REM y el sueño No REM, los cambios en el sueño REM incluyen la redistribución del sueño REM a través de la noche, un número incrementado de episodios de sueño REM, la longitud disminuida de episodios REM, y un sueño REM total disminuido, los cambios en el sueño No REM incluyen la amplitud disminuida de las ondas delta, un porcentaje disminuido de los estados 3 y 4 del sueño y un incremento en el porcentaje de los estados 1 y 2 del sueño.

Adicionalmente los ancianos experimentan un incremento en los alertamientos después del inicio del sueño.