Tratamiento Psicofarmacológico de los Trastornos de los Ancianos

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Muchas drogas psicotrópicas deben ser dadas en dosis divididas tres o cuatro veces en el periodo de 24 horas. Los pacientes ancianos pueden no ser capaces de tolerar un incremento súbito en los niveles sanguíneos de droga, resultado de una dosis diaria grande. Cualquier cambio en la presión sanguínea y el pulso y otros efectos secundarios deben ser observados.

Para los pacientes con insomnio, sin embargo, dar la mayor porción de un antipsicótico o de un antidepresivo al momento de ir a la cama, toma ventaja de sus efectos sedantes. Las preparaciones liquidas son útiles para los pacientes ancianos quienes no pueden o se rehusan a tomar tabletas. Los clínicos deben frecuentemente revaluar a los pacientes para determinar la necesidad de medicación de mantenimiento, cambios en las dosis y el desarrollo de efectos secundarios.

Como regla general, la dosis más baja posible debe ser usada para alcanzar la respuesta terapéutica. El clínico debe conocer la farmacodinamia, la farmacocinética y la biotransformación de cada una de las drogas prescritas y los efectos de la interacción de las drogas con otras drogas que el paciente este tomando.

Antidepresivos

Todos los antidepresivos son igualmente efectivos para tratar la depresión haciendo la consideración de seleccionar una droga que tenga la menor cantidad posible de efectos secundarios. Los pacientes ancianos con frecuencia son más susceptibles a los efectos secundarios de algunos antidepresivos comparados con los pacientes jovenes. En la tabla 1 se hace un listado de las dosis de los antidepresivos más comunmente usados en pacientes geriátricos. Las consecuencias de las reacciones adversas a los medicamentos son potencialmente más severas en los ancianos que en los adultos jóvenes. Entre los factores que contribuyen al aumento de la prevalencia de efectos secundarios y a la severidad de los mismos en los pacientes de edad avanzada, está la alteración del metabolismo de las drogas, el compromiso de las funciones fisiológicas, la alteración en la composición corporal y las interacciones de los medicamentos.

Los antidepresivos tricíclicos están entre los medicamentos psicofarmacológicos más antiguos.

Cuando son usados en pacientes ancianos, los agentes de amina secundaria como la desipramina y la nortriptilina son preferidos por la tendencia a causar menos efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática y sedación.

La nortriptilina causa menos hipotensión ortostatica que otros agentes triciclicos en pacientes con falla cardiaca congestiva. Debido al efecto tipo quinidinico de los tricíclicos, se recomienda practicar un electrocardiograma para determinar si el paciente tiene un defecto preexistente en la conducción cardiaca.

Los inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOS) son también útiles en el tratamiento de la depresión porque la monoamino oxidasa disminuye en el cerebro del anciano y puede ocurrir una disminución de catecolaminas. Los IMAOS deben ser usados con precaución. La hipotensión ortostática es común y severa con los IMAOS. Los pacientes necesitan adherirse a una dieta libre de tiramina para evitar las crisis hipertensivas. El potencial para serias interacciones medicamentosas involucra ciertos analgésicos, tales como la meperidina y los simpaticomimeticos, estos también requieren que el paciente entienda que alimentos y drogas pueden usar. La tranylcipromina y la Fenelcina son drogas representativas que deben ser usadas cautelosamente en pacientes que presentan hipertensión. La tabla 2 lista las dosis geriatricas de los IMAOS. Cuando hay alguna clase de deterioro cognitivo se contraindica el uso de los IMAOS.

Las principales consideraciones sobre los efectos secundarios de otros antidepresivos son las siguientes: para el trazodone, la sedación y la hipotensión ortostatica; para la amoxapina, los efectos extrapiramidales; y para la maprotilina, convulsiones. Con excepción del riesgo de convulsiones con altas dosis, el bupropion es generalmente bien tolerado; no es sedante y no produce hipotensión ortostatica y puede ser dado dividido entres dosis.

En general, los inhibidores de recaptación de serotonina tales como la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina, son seguros y bien tolerados por los pacientes ancianos. Como grupo, estas drogas pueden causar nauseas y otros trastornos gastrointestinales, nerviosismo, agitación, cefalea e insomnio, aun con dosis moderadas. La fluoxetina es la droga que más probablemente causa nerviosismo, insomnio y perdida del apetito, particularmente en las fases tempranas del tratamiento. La sertralina produce nauseas y diarrea. La paroxetina causa algunos efectos anticolinérgicos. La ausencia de hipotensión ortostatica es un factor clinicamente significativo en el uso de los inhibidores de recapatcaión de serotonina en el anciano.

Tabla 1 Dosis geriatricas de los antidepresivos más comunmente usados  
Nombre genericoRango de dosis geriatrica (mg/día)
Imipramina
Desipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
Doxepin
Maprotilina
Trazodone
Bupropion
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
25-300
10-300
25-300
10-150
10-300
25-150
100-500
75-450
10-60
50-200
10-50
Tabla 2 Dosis geriátricas de los inhibidores de la monoamino OXIDASA (IMAOS)*
Nombre genericoRango de dosis geriatrica (mg /día)
Isocarboxid
Fenelcina
Tranilcipromina+
10-30
15-45
10-20
(*) Las personas que toman IMAOS no deben tener en su dieta tiramina
• (+) No se recomienda en personas mayores de 60 años debido a efectos presores.

Psicoestimulantes

Los psicoestimulantes, los cuales son llamados también analepticos, incluyen las anfetaminas (por ejemplo, la dextroanfetamina, etilfenidato y pemoline). En casos seleccionados, pueden mejorar el estado de animo, la apatía y la anhedonia de la depresión en el adulto anciano, especialmente cuando esos sintomas son causados por la asociación con enfermedades crónicas como la artritis reumatoidea o la esclerosis múltiple. Las anfetaminas pueden también aumentar la analgesia en pacientes quienes requieren medicación para el dolor. El uso de psicoestimulantes es controvertido por el riesgo de abuso; sin embargo, cuando se prescriben cuidadosamente en pequeñas dosis, son de utilidad. La tabla 3 lista las dosis geriatricas de los psicoestimulantes.

Tabla 3 Dosis geriatrica de los psicoestimulantes Nombre generico Rango de dosis geriatrica (mg día)
Dextroanfetamina2.5-10
Pemolide18.75-37
Metilfenidato2.5-20

Litium y drogas usadas para el tratamiento del trastorno afectivo bipolar I

El uso del litio en pacientes de edad avanzada es más peligroso que su uso en pacientes jóvenes por la ocurrencia común de morbilidad relacionada con la edad y por los cambios fisiológicos del corazón, la tiroides y los riñones. El litio es excretado por los riñones y la disminución en la filtración glomerular y la enfermedad renal puede incrementar el riesgo de toxicidad. Los diuréticos tiacidicos disminuyen el aclaramiento renal del litio, en consecuencia, el uso concomitante de estos medicamentos puede requerir el ajuste de la dosis de litio. Otros medicamentos pueden también interferir con el aclaramiento del litio.

El litio puede causar efectos en el sistema nervios central a los cuales, los ancianos son especialmente sensibles. Por estas causas, se recomienda el frecuente monitoreo de los niveles de litio en el anciano. Adicionalmente, las pruebas tiroideas, renales y cardiacas son esenciales antes de iniciar la terapia con litio. La tabla 4 lista las dosis geriátricas de las drogas usadas en el trastorno bipolar I.

Tabla 4 Dosis geriatrica de drogas comunmente usadas para el tratamiento del trastorno Bipolar I.
ClaseNombre genericoRango de dosis geriatrica (mg / día)
Sales de litioCarbonato de litio100-900
AnticonvulsivantesCarbamacepina200-1.200
Valproato250-1.000
BenzodiacepinasClonacepan0.5-1.5

Antipsicóticos

Además del uso de estos medicamentos para el tratamiento de síntomas psicóticos, tales como alucinaciones y delirios, también son útiles para el tratamiento del paciente violento y agitado.

En general, la psicosis en el anciano responde con menor dosis que en los adultos jóvenes.

El anciano es también mucho más sensible a los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos, especialmente a los efectos extrapiramidales. En los pacientes ancianos se observa como consecuencia de los efectos secundarios, problemas en el habla, acaticia y dificultades en la deglución.

Entre los efectos neurológicos, los más comunes son los signos extrapiramidales, tales como la acaticia y la distonia aguda. La acaticia puede ser mal interpretada como agitación psicomotora, y la disquinecia aguda (especialmente de la cara, la lengua y el cuello) pueden simular movimientos de la esquizofrenia. Los síntomas parkinsonianos son una complicación tardía de la terapia con estos medicamentos.

Las diskinesis, manifestadas por movimientos bucolinguales, son observadas tardiamente en el curso de la terapia antipsicótica con altas dosis, especialmente en los ancianos.

Efectos secundarios autonómicos son particularmente molestos porque causan síntomas vesicales, gastrointestinales y cardiovasculares.

Alteraciones en el sueño, tales como insomnio, y dormirse de pie, pueden ocurrir. El estado confusional toxico puede ocurrir con todas las drogas con propiedades anticolinergicas, que además, pueden producir midriasis y visión borrosa. Otras drogas tienen propiedades adrenérgicas y pueden causar miosis.

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