Síndrome Prostático, Tratamiento

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Hace 15 años a los pacientes con HPB se les ofrecía como opciones de tratamiento la observación o la cirugía. Estas opciones se han ampliado dramáticamente en la última década, debido a la disponibilidad de nuevas alternativas de tratamiento y a diferentes percepciones de la historia natural y de la fisiopatología de la enfermedad.

La ingeniería biomédica ha aportado el desarrollo de un gran número de tecnologías, con el propósito de disminuir la morbi-mortalidad quirúrgica, creando un nuevo capítulo de alternativas de manejo, las que se han clasificado bajo el nombre de terapias mínimamente invasivas y cuyas indicaciones, bondades y contraindicaciones son de interés para el paciente y su médico.

El objetivo del tratamiento de la HPB está orientado a la mejoría de los síntomas urinarios, eliminar la obstrucción, mejorar el vaciamiento de la vejiga, prevenir el deterioro de la función renal y la infección. Estas condiciones se consideran secundarias a la obstrucción de la salida de la vejiga, por la proliferación de tejido prostático. Todas las formas de tratamiento han sido desarrolladas bajo este concepto fisiopatológico.

Indicaciones de tratamiento

Muchos pacientes no requerirán tratamiento, otros tienen indicaciones absolutas de recibirlo y otros indicaciones relativas.

Indicaciones Absolutas

Las siguientes son las indicaciones absolutas de tratamiento:

• Retención urinaria
• Elevación de nitrogenados
• Hidronefrosis
• Incontinencia por rebosamiento
• Infección urinaria recurrente asociada a residuo elevado
• Hematuria severa recurrente
• Litiasis vesical asociada

Las indicaciones absolutas de tratamiento son de manejo intervencionista, bien mediante cirugía que es la forma más recomendada o mediante el empleo de terapias mínimamente invasivas.

Indicaciones Relativas

Las indicaciones relativas de tratamiento son, la presencia de:

– Síntomas que afectan la calidad de vida Esta es la razón más frecuente por la cual se tratan pacientes con HPB. El médico tratante debe confirmar que el origen de sus síntomas es efectivamente la presencia de HPB y de que el paciente desea recibir tratamiento.

Se considera una indicación relativa la presencia de síntomas, porque algunos pacientes pueden experimentar mayor grado de molestia que otros y por lo tanto no desear terapia. Por esto es fundamental conocer el grado de malestar o afectación de la calidad de vida del paciente, secundarios a sus síntomas.

Cuando existen indicaciones relativas de tratamiento, la terapia médica puede emplearse o bien intervencionista por cirugía o mínimamente invasiva

Opciones de tratamiento

Las siguientes son las opciones de tratamiento que hoy en día se consideran para los pacientes con HPB:

• Vigilancia
• Tratamiento Quirúrgico
• Tratamiento Minimamente Invasivo
• Tratamiento Médico

Vigilancia

Teniendo en cuenta que muchos pacientes con HPB tienen poca sintomatología y que mucha de esta progresa poco o muy lentamente, la vigilancia es una opción aceptable de estrategia de manejo y puede mantenerse, siempre y cuando el paciente no desarrolle indicaciones absolutas de tratamiento como las ya mencionadas.

El paciente debe ser advertido sobre la historia natural de la enfermedad y alertado sobre la presencia de síntomas que obliguen a su tratamiento; adicionalmente, debe instruirse sobre la necesidad de control periódico, que debe hacerse al menos una vez al año.

El control periódico requiere el mismo algoritmo de la evaluación inicial. Algunos autores sugieren la utilización de un instrumento objetivo de seguimiento, como podrían ser los cuestionarios de puntaje de síntomas y la uroflujometría, que contribuyen de manera objetiva para determinar empeoramiento o progresión de la enfermedad.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se mantiene como el Patrón de Oro para el tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna. Independiente de sí la técnica quirúrgica es abierta o transuretral, la probabilidad de mejoría de síntomas, el grado de mejoría y la duración de esta, es mayor que cualquiera de las otras formas de terapia. Adicionalmente, debe conocerse que la morbi-mortalidad ha disminuido notablemente y hoy se considera que el riesgo general de complicaciones, si bien existen, es bajo. Por lo anterior, cualquier otra forma de tratamiento debe compararse en sus resultados a la cirugía, para determinar su éxito.

Las formas aceptadas de tratamiento quirúrgicos son:

•  Prostatectomía Abierta
• Prostatectomía Transuretral
• Incisión Transuretral de la Próstata

Prostatectomía abierta

Ha sido una técnica utilizada por más de un siglo para eliminar el adenoma prostático y curar la obstrucción. Existen diferentes abordajes, dentro de los cuales la vía transvesical y retropúbica son las más utilizadas en nuestro medio. Esta técnica está indicada para las próstatas de gran tamaño, superiores a 80 cc de volumen o cuando coexiste patología como cálculos o divertículos vesicales, que pueden abordarse más fácilmente por esta vía. El tiempo de recuperación es más prolongado, que cuando se interviene por la vía transuretral, por lo que esta última técnica es la más realizada por los urólogos. La mejoría de los síntomas con la cirugía abierta alcanza en alguna series 98%, siendo incluso superior a la vía transuretral (88%.).

Dentro de las complicaciones, la eyaculación retrógrada es muy alta con esta técnica (77.2%), la infección urinaria ocurre en 15% y la epididimitis es ligeramente superior a la técnica transuretral. El porcentaje de re -tratamiento más bajo se logra con la vía abierta. La mayor limitante frente a las otras técnicas quirúrgicas es el tiempo de hospitalización.

Prostatectomía transuretral

Es el tratamiento más empleado en el mundo para el tratamiento de la HPB, aunque sus tasas de realización han disminuido en la última década, debido al empleo de otras formas de terapia, especialmente la médica.

Es una técnica efectiva y en general se recomienda para adenomas menores de 80 c.c., es una técnica operador dependiente y la capacidad de resecar grandes adenomas, depende de la habilidad del cirujano. La mejoría subjetiva con la técnica asciende en promedio a 88%. El tiempo de hospitalización es corto.

Dentro de las complicaciones del procedimiento se encuentran: la hiponatremia dilucional transoperatoria, que puede presentarse en 2% de casos y está directamente relacionada con tiempo quirúrgico, cuando este es superior a 90 minutos de duración. La mortalidad es muy baja y en las últimas series es del 0.01%.

La incontinencia urinaria es una de las complicaciones más temidas y asciende al 2.1%.

Otras complicaciones con el procedimiento son: contractura del cuello vesical 1.7%, estrechez de la uretra 3.1%, disfunción eréctil 13.6%, que es motivo de controversia y necesidad de re – tratamiento que es del 10% a 5 años.

Después de la prostatectomía abierta, la técnica transuretral es la que mejores resultados ofrece a los pacientes y aventaja a la primera en un menor tiempo de recuperación y molestias en el postoperatorio, por lo que es preferida por la mayoría de los pacientes. Se mantiene a la fecha, como la técnica contra la cual se comparan la mayoría de las terapias mínimamente invasivas.

Incisión transuretral de la prostata

Es una opción a la técnica transuretral, que técnicamente consiste en hacer un corte que penetre el tejido prostático, desde una zona ligeramente anterior al cuello vesical, hasta el veru montanum. Solo está indicada en próstatas pequeñas, que no superen los 30 cc de volúmen; los resultados son similares a los obtenidos

con la técnica transuretral, teniendo sobre esta la ventaja, de que la eyaculación retrógrada se presenta con menor frecuencia, lo que la hace adecuada para pacientes jóvenes. Tiene la limitante de que no se obtiene tejido para análisis patológico.

Tratamiento mínimamente invasivo

Teniendo como objetivo, disminuir la morbilidad de las técnicas quirúrgicas, aminorar el tiempo de hospitalización y permitir un reintegro más rápido a las actividades laborales, la ingeniería biomédica ha venido desarrollando en los últimos años un número considerable de tecnologías, aplicables para disminuir los síntomas del paciente.

Todas ellas buscan aliviar la obstrucción causada por el crecimiento del adenoma alrededor de la uretra. En general, los resultados en términos de eficacia, son inferiores a los obtenidos con las técnicas quirúrgicas, pero la morbilidad es menor.

La mayoría de ellas pueden realizarse con anestesia local o incluso bajo sedación; aunque muchas producen resultados a corto plazo, similares a los obtenidos con la resección transuretral, la enorme incógnita es la durabilidad en la remisión de los síntomas y la necesidad de re-tratamiento.

En razón a lo anterior, deben tenerse en cuenta como alternativas de tratamiento para casos selectos, especialmente para aquellos pacientes que por patología de base no pueden ser sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores. En el momento ninguna de estas técnicas se considera superior a la prostatectomía.

Dentro de las terapias mínimamente invasivas, se cuenta con:

• Láser – Coagulación y Vaporización
• Hipertermia < 45 grados
• Termoterapia > 45 grados
• TUNA ( Transurethral Needle Ablation of the prostate )
• HIFU (Ultrasonido de alta frecuencia)
• Electrovaporización
• Prótesis Endouretrales
• Dilatación con Balón

Láser Coagulación y Vaporización

La aplicación de láser para destruir tejido prostático ha avanzado rápidamente en los últimos años; algunas de las técnicas iniciales ya no se recomiendan y otras se consideran aceptables o en investigación.
El primer sistema que se usó fue el VLAP (Visual Laser Ablation of the prostate), con aplicación de energía mediante fibras de disparo lateral. Posteriormente se desarrollaron las Fibras de Contacto; luego evolucionaron a las Fibras Intersticiales y finalmente han aparecido nuevas tecnologías como el KTP (Potassium – Titanyl – Phosphate – Laser Vaporisation of the prostate ), el Holmium Láser y otras que se consideran bajo investigación.

Los trabajos iniciales mostraban a corto plazo, resultados similares entre las primeras tecnologías y la resección transuretral; sin embargo, los estudios han sido materia de controversia y hoy no se recomienda la aplicación de láser con fibras de disparo lateral ni de contacto. El Láser Intersticial se considera como opción aceptable, para casos selectos.

Debe tenerse en cuenta que el paciente sometido a estas técnicas requiere un tiempo de cateterización prolongado y los síntomas irritativos miccionales se prolongan a veces hasta por 4 a 6 semanas.

Hipertermia

La Hipertermia es la aplicación de calor a la próstata, por debajo de 45 grados y mediante la utilización de diferentes dispositivos. A mayor temperatura intraprostática, son mejores los resultados y mayores los efectos colaterales; la temperatura obtenida con este procedimiento es muy baja para lograr efecto terapéutico durable.

Esta técnica es menos efectiva que la Resección Transuretral y la tasa de re-tratamiento es alta y por lo tanto no se recomienda.

Termoterapia

A diferencia de la anterior, la temperatura intraprostática asciende a temperaturas más altas, ocasionando necrosis de coagulación, que aunque produce síntomas irritativos prolongados, es más efectiva que la anterior para aliviar la obstrucción. Los resultados comparativos a 5 años son similares a los de la cirugía transuretral y por lo tanto se considera como una opción de tratamiento para casos selectos. No puede usarse en adenomas superiores a 60cc, ni ante la existencia de lóbulo medio endovesival. Sus resultados a largo plazo se desconocen, así como la tasa de retratamiento.

Radiofrecuencia

Produce necrosis de coagulación mediante la aplicación de un equipo de ondas de radio transuretral.

Se considera una opción aceptable para casos seleccionados e igualmente se desconocen los resultados a largo plazo.

HIFU

El Ultrasonido de alta frecuencia se considera en investigación y por el momento no se recomienda como alternativa terapéutica.

Electrovaporización

La electrovaporización es una técnica transuretral que permite quemar con un dispositivo de alto poder, el tejido prostático obstructivo. Técnicamente es muy similar a la Resección Transuretral de la próstata, tanto en resultados como en complicaciones y se considera una opción aceptable.

Prótesis Endouretrales

Consiste en la colocación de un dispositivo dentro de la uretra con el propósito de mantenerla abierta. Es una opción aceptable solo en pacientes de muy elevado riesgo ya los que no se puede ofrecer otra forma de terapia. Dentro de sus complicaciones se encuentra la migración, infección y trastornos de la eyaculación. Otra limitante para su uso es el costo.

Dilatación con Balón

La dilatación de la uretra es un procedimiento que se ha usado durante muchos años, tratando de aliviar la sintomatología del paciente con HPB. Sus resultados no son durables y no puede utilizarse en próstatas grandes o con lóbulo medio. Su uso y recomendación es muy limitado y la recaída de los síntomas inevitable.

(Lea También: Disfunción Eréctil)

Tratamiento médico

El advenimiento de la terapia medica para la Hiperplasia Prostática Benigna, ha representado cambios importantes en la estrategia de manejo de la patología a tal punto, que universalmente se ha observado en los últimos años un descenso considerable en el número de procedimientos quirúrgicos que se realizan.

Las bases farmacológicas para la terapia médica, se fundamentan principalmente en la existencia de medicamentos que tienen acción sobre dos elementos:

1. La existencia de receptores adrenérgicos a nivel del músculo liso prostático, que al ser estimulados aumentan el tono y al ser bloqueados pueden disminuirlo, aliviando los síntomas urinarios.

2. La hormono dependencia de la glándula prostática y la presencia activa de la enzima

5 alfa reductasa, que metaboliza la testosterona localmente en dihidrotestosterona, estimulando receptores locales que favorecen el crecimiento glandular. Al ser bloqueado este proceso, se produce una reversión en el proceso del crecimiento epitelial local, involución y atrofia.

La próstata normal, está compuesta por estroma (tejido conectivo y músculo liso) y epitelio glandular.

La relación es de 2 a 1. La próstata hiperplásica crece esencialmente a expensas del estroma, llegando esta relación hasta 5 a 1. Por esta razón los medicamentos que actúen sobre el componente mayor – el músculo – tendrán efectos clínicos más notables, que los medicamentos que afecten el epitelio glandular.

Sobre el músculo actúan los bloqueadores de los receptores alfa 1 adrenérgicos y sobre el epitelio glandular los bloqueadores de la enzima 5 alfa reductasa y probablemente este último es el mecanismo de acción de algunos productos agrupados bajo el nombre de agentes fito terapéuticos.

El tratamiento médico está entonces dividido en:

• Bloqueo alfa 1 adrenérgico
• Bloqueo de la 5 alfa reductasa
• Fitoterapia

Bloqueo Alfa 1 adrenérgico

El tono del músculo liso prostático está mediado por adreno receptores, inicialmente clasificados como alfa 1 A; el aumento en cantidad y tensión de ellos, contribuye a la obstrucción de la salida del flujo de orina, que es el componente dinámico de la obstrucción.

Los adrenoreceptores se encuentran adicionalmente en la pared de los vasos sanguíneos y estos pueden ser bloqueados por diferentes sustancias, algunas de ellas más selectivas para la próstata que para el tono vascular. Aunque algunos de estos productos fueron introducidos al mercado como antihipertensivos (ej.: prazosin), posteriormente se documentaron algunos bene- ficios sobre los síntomas de origen prostático.

Por ser de acción corta y con efectos notables sobre las cifras de tensión arterial, no se recomienda actualmente para el manejo de la HPB.

Los bloqueadores alfa 1 adrenérgicos recomendados para el tratamiento de la HPB son:

• Terazosin
• Doxazosin
• Alfuzosin
• Tamsulosin Los dos primeros; terazosin y doxazosin, tienen efectos sobre la tensión arterial por lo que su dosis inicial debe ajustarse de manera progresiva hasta llegar a las dosis de mayor efecto terapéutico.

El alfuzosin, debido a su vida media corta, requería inicialmente dosificación en 3 dosis al día y actualmente se investiga sobre una preparación de dosis única diaria. El tamsulosin es de dosis única diaria y no requiere de titulación de dosis para su formulación.

Clínicamente, los efectos de los cuatro medicamentos es similar en efectividad, produciendo alivio en la sintomatología de los pacientes de manera rápida. Existen numerosos estudios clínicos que demuestran que al menos la mitad de los pacientes tratados, refieren una mejoría notable en sus síntomas. El perfil de seguridad y efectos secundarios es igualmente similar; dentro de los efectos secundarios más frecuentes se encuentran: cefalea, mareo, astenia e hipotensión postural. A la fecha no se ha demostrado que uno de estos medicamentos sea más uroselectivo que otro.

No existe evidencia de que estos medicamentos por sí solos, disminuyan el tamaño de la glándula; por lo tanto, debe considerarse que su empleo es puramente sintomático, observándose que para mantener su efecto, se requiere la continuación indefinida de la terapia. Esto significa, que debe tenerse en cuenta la relación costo-beneficio. Desde el punto de vista económico, teniendo en mente el tiempo indefinido en que se requiere su utilización, puede resultar más económico someter al paciente a un procedimiento quirúrgico. El único estudio que existe al respecto, sugiere bajo los criterios costoefectividad, que si el paciente es mayor de 70 años, está justificada su utilización; si es menor de esa edad, es más costo – eficiente realizar cirugía.

Bloqueo de la 5 alfa- reductasa

El único medicamento disponible de este grupo en la actualidad es el finasteride. Bloquea la conversión de testosterona a dihidrotestosterona produciendo atrofia del epitelio glandular. Su efectividad es proporcional al contenido de epitelio glandular dentro de la próstata; este se estima entre 20 a 30% . A diferencia de los bloqueadores alfa 1, este producto disminuye el tamaño glandular, de acuerdo a este componente.

La respuesta clínica no es tan rápida como el bloqueo adrenérgico. Es un medicamento muy bien tolerado y con pocos efectos colaterales. La disfunción sexual es una de sus limitantes y puede oscilar del 3 a 10%.

Los estudios han demostrado que sus efectos pueden mantenerse hasta por 5 años, siempre y cuando se use el producto de manera regular.

Debe tenerse en cuenta que el finasteride disminuye los valores de antígeno prostático, aproximadamente en 50%; esto significa que el valor pronóstico del marcador para detectar cáncer de próstata se verá alterado. Se recomienda multiplicar el valor del APE por dos, en los pacientes que reciben la droga.

El finasteride no produce mejoría en los síntomas, cuando la próstata es pequeña; por esta razón, solo se recomienda como opción de terapia para pacientes con próstatas cuyo volumen es superior a 40 c.c. Una de las desventajas del producto, es su costo.

Fitoterapia

Los extractos de plantas vienen siendo utilizados desde hace varios años para el tratamiento de la HPB; particularmente en Europa, es la primera recomendación para los pacientes con crecimiento prostático que presentan síntomas leves a moderados. Esto ha generado interés en otros países, donde empieza a tenerse en cuenta la medicina alternativa como opción terapéutica y se han iniciado estudios clínicos para establecer las bondades de estos productos.

Una de las dificultades que se tiene para evaluar estas sustancias, es que no existe homogeneidad en sus preparaciones y muchas de ellas son mezclas de diferentes plantas.

Las más usadas son: la Serenoa repens conocida también como saw palmetto o sabal serrulata, el Hypoxis roperi, el Pygeum africanum, y las semillas de calabaza. Fundamentalmente están compuestas de fitoesteroles, flavonoides y gensiteina.

Se les han atribuido diferentes propiedades farmacológicas, con efectos anti inflamatorios, inhibición de la 5 alfa reductasa y acción sobre los receptores alfa adrenérgicos. Del grupo de productos, el que cuenta con mejor soporte clínico es la Serenoa repens a pesar de que los estudios no permiten concluir sobre un mecanismo de acción claro. Los estudios preliminares sugieren que actúan mediante el bloqueo de la 5 alfa reductasa y los resultados de su utilización producen resultados clínicos similares al empleo del finasteride, aunque no cuentan con estudios a largo plazo y bien diseñados desde el punto de vista de investigación clínica.

Debe insistirse en la realización de estudios clínicos controlados que permitan recomendarlos, de acuerdo al requerimiento de los pacientes.