Síndrome Prostático, Cuestionarios de Puntaje de Síntomas

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Tradicionalmente, la mayoría de los médicos evalúan la severidad de los síntomas de un paciente con HPB, realizando una serie de preguntas, que le son familiares, durante la consulta.

Teniendo en cuenta la enorme prevalencia de síntomas urinarios en la población de hombres mayores de 50 años, este tipo de interrogatorio, escogido al azar, no permite identificar de una manera clara, los pacientes que requieren tratamiento.

Para evitar estos problemas en la evaluación clínica del caso, se han estructurado diferentes cuestionarios de puntaje de síntomas, basados en una serie de preguntas, sobre síntomas que son comunes a los pacientes con HPB; estos son de utilidad, no solamente para la evaluación inicial del paciente, sino para el seguimiento y respuesta clínica a diversas modalidades de terapia.

Los más conocidos son, el cuestionario de la Asociación de Urólogos Americanos, (AUA-SI) adoptado por la Consulta Internacional de HPB (I-PSS). Estos han sido difundidos y empleados en diferentes zonas geográficas del mundo y son ampliamente recomendados.

No obstante lo anterior, se presentan dificultades en la comprensión de las preguntas por parte de los pacientes, dependiendo del nivel socio cultural y de particularidades idiomáticas de su región de origen. Por estas razones, su aplicación debe considerarse opcional y los cuestionarios deben someterse a pruebas de validación en las diferentes zonas donde van a utilizarse previo a su divulgación.

En el consenso de HPB de la Sociedad Colombiana de Urología, celebrado en el año 2000 se estableció, que aunque son de conocimiento casi general (92% de Urólogos) solo 26% de ellos, lo utilizan de manera sistemática en la evaluación o seguimiento de sus pacientes.

Evaluación inicial del paciente

La evaluación inicial recomendada en el paciente que presenta síntomas urinarios del tracto urinario bajo, consiste en la realización de:

1. Historia Clínica
2. Examen físico general que incluya tacto rectal y examen neurológico orientado a la vía urinaria
3. Examen parcial de orina
4. Medición de creatinina en sangre
5. Medición del antígeno prostático específico (opcional)
De acuerdo a los resultados de esta evaluación inicial, se determina la necesidad o no de tratamiento y la indicación de estudios especiales o complementarios.
Este mismo algoritmo de estudio es hoy recomendado, para el chequeo rutinario y para la vigilancia de pacientes que inicialmente no requieren tratamiento.

Historia clínica

Es una práctica de rutina, la elaboración de una historia clínica adecuada, que describa en detalle la sintomatología urinaria y debe orientarse el interrogatorio a la exclusión de enfermedades que simulan la existencia de HPB, de la siguiente forma:

• Historia de enfermedades del sistema nervioso, que puedan sugerir la presencia de una vejiga neurogénica, particularmente: enfermedad de Parkinson, enfermedad de Altzheimer, accidentes cerebro vasculares, trauma o lesión raquimedular, enfermedades del sistema nervioso periférico.
• Historia de hematuria o dolor miccional, que sugiera la existencia de tumores de vejiga o enfermedad litiasica.
• E historia de lesiones uretrales inflamatorias o traumáticas, que orienten hacia la existencia de estrecheces de la uretra; particularmente, antecedentes de uretritis gonococcica, fracturas de pelvis o caídas a horcajadas e instrumentación uretral que incluye el paso previo de sondas uretrales.
• Historia de consumo de medicamentos que puedan alterar la contractibilidad vesical o el tono muscular del cuello vesical; en este grupo se encuentran la medicación antiespasmódica (anticolinérgicos), los antidepresivos y los medicamentos antigripales que contengan substancias alfa 1 adrenérgicas (fenoxibenzamina y efedrina).
• Historia de cirugía previa del árbol urinario bajo, que describa en detalle los procedimientos realizados sus resultados y complicaciones.
• Historia de diabetes, que ocasiona cambios en la contractibilidad vesical

Es conveniente, ampliar el interrogatorio en la búsqueda de patología general asociada que pueda ser de interés, en el caso de considerar que el paciente vaya a requerir tratamiento médico o quirúrgico.

Examen físico

El examen físico comienza con el aspecto general del paciente, el tipo de marcha de ingreso al consultorio, los posibles trastornos del habla y la misma forma de saludo al médico, que muchas veces permite establecer la existencia de patología neurológica de base.

Además del examen general, la palpación abdominal podrá determinar la presencia de masas, aumento de tamaño renal y la presencia de globo vesical (masa hipogástrica con sonido mate a la percusión); el aspecto de los genitales debe resaltarse, descartando la presencia de fimosis o estenosis del meato uretral; la palpación de la uretra es esencial, porque permite determinar la coexistencia de zonas fibrosas sugestivas de estrechez.

Examen rectal

Debe explicarse al paciente la importancia de realizar el tacto rectal, buscando la colaboración durante el examen. La posición del paciente para la práctica del examen es diferente dependiendo de la escuela y familiarización del médico tratante con el procedimiento; la posición en décubito dorsal con flexión de los miembros inferiores, también llamada posición de litotomía es la más utilizada, aunque otros médicos prefieren el decúbito lateral. La adecuada lubricación del guante del examinador, facilitará la practica del mismo.

El inicio del examen permite determinar el tono del esfínter rectal, la sensibilidad del periné y la presencia del reflejo bulbo cavernoso (tracción leve del glande que produce contracción del esfínter anal); la hipotonía del esfínter, la disminución de la sensibilidad o la ausencia del reflejo, orientan hacia la existencia de patología neurológica como causa de la sintomatología del paciente.

La próstata debe palparse evaluando su tamaño, forma y consistencia.

La HPB usualmente produce un crecimiento elástico, similar a lo que experimenta el examinador al palpar la eminencia tenar de la mano con el dedo pulgar en oposición. Existe una variabilidad importante en la evaluación del tamaño glandular y debe tenerse en cuenta que no siempre el tamaño de la glándula se relaciona con la severidad o existencia de síntomas. Cuando el examinador quiera precisar el tamaño real de la glándula, la evaluación de ésta mediante el ultrasonido suprapúbico o transrectal esta indicada.

Al realizar el examen de la próstata, debe puntualizarse en la existencia de áreas de induración que sugieran la existencia de crecimiento maligno. Es importante precisar que el valor predictivo positivo del tacto rectal para diagnosticar cáncer tiene un rango de 22 a 34%; esto significa que uno de tres hombres con un tacto sospechoso tendrán cáncer.

Adicionalmente, durante el examen rectal deben explorarse circularmente las características del recto, para determinar la existencia de masas rectales sospechosas de malignidad.

Examen neurológico

Como mencionamos anteriormente, diversas patologías del sistema nervioso pueden ser causa de síntomas urinarios bajos; ya se mencionaron algunos elementos importantes para la realización de un examen neurológico orientado al árbol urinario, como es la marcha y lenguaje del paciente y la parte inicial del tacto rectal, en lo que se relaciona al tono del esfínter y el reflejo bulbocavernoso; adicionalmente, la sensibilidad perineal debe explorarse, bien mediante tracción del vello o mediante la aplicación de estímulo punzante; los reflejos y sensibilidad de miembros inferiores, aportan datos complementarios sobre el estado de las raíces sacras.

En caso de encontrarse anormalidades neurológicas, se recomienda la evaluación especializada y de coexistir con hallazgos de crecimiento de la glándula, están indicadas las pruebas especializadas de función vesical, dentro de las que se destaca, el estudio urodinámico completo.

Examen parcial de orina

Las infecciones urinarias y el cáncer de vejiga, pueden producir síntomas urinarios, como frecuencia y urgencia, iguales a los que se observan en la HPB; un examen sencillo de orina permite diagnosticar infección y la presencia de microhematuria en el mismo, obliga a realizar estudios complementarios para descartar la presencia de cáncer, como son la citología urinaria y la cistoscopia. Algunos estudio muestran que 4 a 5% de los pacientes con microhematuria tienen cáncer u otra anormalidad importante de la vía urinaria. La presencia de hematuria es una indicación razonable para realizar estudios adicionales de imágenes.

Es evidente que lo inocuo, bajo riesgo y costo de la realización de esta prueba la hace recomendable.

Medición de la creatinina en sangre

La medición de creatinina está recomendada en la evaluación de todo paciente con síntomas urinarios bajos. Al revisar la literatura existente que relaciona HPB e insuficiencia renal, sobre 12.028 pacientes se encontró presente en 3 a 30%, con promedio de 13.6%. Aunque se consideraque puede ser un dato algo sobre estimado, teniendo en cuenta que un paciente con falla renal que se lleve a cirugía tiene una alta tasa de complicaciones (25%), se justifica la realización previa de la prueba.

La existencia de creatinemia elevada es indicación para realizar estudios con imágenes, que permitan descartar la existencia de una falla renal de tipo post renal; en estos casos el ultrasonido de vías urinarios está altamente recomendado.

Se ha encontrado que en los pacientes con cifras de creatinina elevada 18.9% tienen dilatación de la vía urinaria alta en este tipo de estudios.

(Lea También: Síndrome Prostático, Tratamiento)

Medición del antígeno prostático específico (APE o PSA)

Existe controversia sobre la realización de esta prueba en un paciente con HPB. El APE es una prueba relativamente específica del órgano, pero no de cáncer; lo anterior quiere decir que cualquier anormalidad de la glándula, incluyendo el crecimiento benigno (HPB) puede alterar sus valor. La conclusión es que a pesar de no tener la sensibilidad ni especificidad de un marcador ideal, es en el momento la estrategia de mayor sensibilidad, junto con el examen rectal para detectar cáncer de próstata y por lo tanto debe ofrecerse al paciente con síntomas urinarios bajos.

En la búsqueda de aumentar la sensibilidad de la prueba, para detectar la existencia de cáncer de próstata, han surgido variantes de su aplicación y cálculo, como son: la determinación de la densidad del antígeno (volumen de la glándula calculado por ecografía, dividido por el valor del APE), las variaciones anuales del valor del antígeno, conocidas como velocidad del APE, su ajuste a rangos de edad y la medición en sangre de sus isoformas libre y total, que es la de mayor utilización clínica.

Estudios diagnósticos opcionales – recomendados y no recomendados

En la mayoría de los casos el protocolo antes mencionado, es suficiente para la evaluación inicial de pacientes con síntomas del tracto urinario bajo y para establecer diagnósticos diferenciales entre las HPB y otras patologías.

Dependiendo de la historia clínica y del resultado de las pruebas de laboratorio iniciales, se define la necesidad de realizar otros estudios complementarios, como son:

• Uroflujometría:

  Es un registro electrónico del flujo urinario durante la micción. Es una prueba sencilla, no invasiva que es utilizada con frecuencia en los pacientes con STUB.

Sus resultados no son específicos de patología prostática, puesto que una estrechez de la uretra o alteraciones en la fuerza de contracción de la vejiga, pueden alterar su resultado.

Sin embargo, es la mejor prueba aislada para detectar obstrucción urinaria baja. De los datos que arroja, el flujo máximo, es el de mayor utilización y se considera que cifras inferiores a 10 cc/seg son altamente sugestivas de obstrucción. Entre 10 y 15 cc/seg puede o no existir obstrucción y por encima de 15 cc/seg usualmente descartan obstrucción.

Es una prueba recomendada en los pacientes que se van a someter a vigilancia o cuando se desea evaluar los resultados de una terapia.

• Estudios de flujo presión:

  Miden la presión vesical durante la micción; esto obliga a la colocación de un catéter endovesical. No se recomienda su realización rutinaria en los pacientes con HPB y deben reservarse para aquellos casos donde existe sospecha de disfunción neurológica de la vejiga.

• Medición del residuo urinario:
  

  Es el volumen de orina que permanece en la vejiga inmediatamente después de orinar; su determinación puede realizarse mediante el paso de una sonda o mediante el empleo de ultrasonido.

Ha sido un criterio tradicionalmente usado por los urólogos para definir la necesidad de tratamiento quirúrgico; sin embargo, existe una variación en las mediciones en un mismo individuo, aún usando diferentes técnicas; no se correlaciona muy bien con los síntomas y no predice el resultado del tratamiento. No se recomienda la toma de decisiones terapéuticas con este dato aislado. Es una buena opción para seguimiento de pacientes que están en protocolos de vigilancia o bajo tratamiento médico.

• Uretrocistoscopia:

  Es el examen endoscópico de la uretra, próstata y vejiga; puede realizarse con instrumentos rígidos o flexibles. No se recomienda para establecer la necesidad de tratamiento. Es de utilidad para definir la vía de acceso quirúrgico o la indicación de tratamientos mínimamente invasivos como el láser o la termoterapia. Una utilidad adicional es que permite identificar la presencia de cálculos, estrechez uretral o cáncer de vejiga; por lo anterior, dependiendo de la evaluación inicial puede estar indicada su realización.

• Cistometría:

  Es la medición de la capacidad vesical, mediante la introducción de un catéter y su llenamiento. No adiciona información al paciente con HPB y aunque puede ser de alguna utilidad en los pacientes con lesiones neurológicas, no se recomienda en el paciente con STUB.
  

• Estudios con Imágenes:

  La realización rutinaria de estudios con imágenes en el paciente con síntomas urinarios bajos, no se recomienda a menos que exista alguna de las siguientes condiciones:

– Hematuria
– Infección Urinaria Recurrente
– Insuficiencia Renal
– Historia o sospecha de litiasis
– Cirugía previa de la vía urinaria

Existe controversia sobre cual de los métodos imagenológicos tiene mayor utilidad en los casos que se deben realizar; existen partidarios tanto de la urografía excretora como del ultrasonido de vías urinarias. Si se limita la realización de estudios con imágenes a las condiciones antes mencionadas, se reduce el costo de atención, sin amenazar la calidad de la misma.

Para evaluar de manera exacta el tamaño de la próstata, es superior la ecografía, bien sea realizada por vía suprapúbica o transrectal a la urografía. La ecografía es superior a la urografía, para detectar la presencia de masas renales, pero esta última es superior a la primera en el estudio de pacientes con hematuria.

Diagnóstico diferencial

Usualmente no existe dificultad en establecer el diagnóstico de HPB. Sin embargo, deben tenerse en cuenta otras condiciones obstructivas del árbol urinario bajo, que pueden simular la enfermedad y hacen parte del diagnóstico diferencial; las principales son:

• Estrechez de la uretra
• Contractura del cuello vesical
• Litiasis vesical o uretral
• Carcinoma de la próstata o de la vejiga
• Lesiones neurológicas de la vejiga
• Atonía vesical por medicamentos
• Infección urinaria o prostatitis

La existencia de historia previa de instrumentación de la uretra, cirugía prostática, colocación de sondas, trauma o uretritis, sugiere la posibilidad diagnóstica de estrechez de la uretra o contracturas del cuello vesical, que ante la sospecha deben descartarse mediante la realización de uretrocistoscopia, exploración uretral o uretrografía.

La sintomatología de dolor suprapúbico o peneano, orienta hacia la presencia de litiasis, que puede comprobarse bien por uretrocistoscopia, ultrasonido de la vejiga o estudios radiológicos.

En los exámenes de orina puede establecerse la presencia de infección urinaria, que puede simular los síntomas de HPB.

La historia de enfermedad neurológica y los hallazgos neurológicos anormales del examen físico, permiten establecer el diagnóstico de vejiga neurogénica, que puede comprobarse con estudios urodinámicos y otras pruebas neurológicas especializadas.

Los pacientes con cáncer de vejiga, pueden presentar síntomas irritativos bajos similares a los de HPB; la mayoría de los pacientes presentan historia de hematuria macro o microscópica en el examen de orina y la uretrocistoscopia con biopsia confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos.